《病理学基础》部分病例讨论.doc

第2章 组织、细胞的适应、损伤和修复
临床病史：患者男性，75岁。有吸烟史50多年且程度日趋严重。35年以来有慢性支气管炎病史，初起时仅在每年冬季出现咳嗽，咳少量灰白色粘液性痰，以后逐渐变成终年均有症状，且咳嗽、吐痰的程度更为明显，有时痰为黄色脓性、黏稠，不易排出。10年以来呼吸和心功能均有下降，冬天易产生呼吸系统的感染，且可合并出现右心功能不全。1个月前又因肺部感染和心力衰竭，经治疗无效死亡。
病理检查：
（1）呼吸道：各级支气管均受病变累及，呈弥漫性分布，但以细支气管最为严重。主要变化是黏膜上皮纤毛的倒伏和脱落，上皮细胞的变性、坏死，部分区域的黏膜上皮形成复成鳞状上皮；黏液腺的数量比正常明显地增多，且细胞体积加大，分泌功能明显；管壁平滑肌细胞数量减少、体积纤细，纤维结缔组织则相应增多。
（2）心脏：右心室体积较正常增大，切面上可见右室壁肥厚，在肺动脉瓣下2cm处心室肌层厚度为6mm，乳头肌和肉柱也显著增粗，镜下见心肌细胞体积增大，核大，染色深。
（3）脑：脑回变窄，脑沟变宽且深，脑室扩张，镜下神经细胞体积变小，并可见老年斑、神经元纤维缠结等变化，细胞数量也有减少。
思考题：由病理学检查中发现了哪些属于适应性反应的变化？解释其演变过程。

第3章 局部血液循环障碍
患者，男，65岁，因患支气管癌入院，住院近半个多月来，安静卧床休息，做各种化验及各项术前准备。一日在去厕所的途中突然晕倒，经多方抢救无效死亡。
尸体解剖检查阳性所见：营养状况良好，无明显恶病质，心脏冠状动脉未见动脉粥样硬化，未见心肌梗死，未见心腔破裂。肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一6cm×5cm肿物，切面灰白色，干燥，有轻度出血坏死，肺膜与胸壁明显粘连；剖开肺动脉系统，见一大的血栓阻塞于肺动脉主干。
思考题：（1）什么原因引起患者死亡？（2）请根据你学过的病理知识对死亡原因进行分析并加以解释。

第8章 水、电解质代谢紊乱
患者女性，22岁，诊断为结核性腹膜炎和肠梗阻。手术后禁食，并连续作胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml尿量平均每日2000ml。手术后两周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。血K+2.4mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。ECG显示：Ⅱ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ5导联ST段下降，aVF导联T波双相，Ⅴ3有U波。立即开始每日以氯化钾加入5%葡萄糖液滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，一般情况显著好转，能坐起，面带笑容，食欲增进，腱反射恢复，ECG恢复正常。
讨论：
（1）患者引起低钾血症的原因可能有哪些？
（2）哪些症状、体征与低钾血症有关？

第9章 酸碱平衡紊乱
某老年肺心病患者合并肺性脑病入院，经治疗后血气分析检测结果：pH值7.47，PaCO2 40 mmHg，[HCO3-]29.1mmol/L，血[Na+]140mmol/L，[Cl-]92mmol/L，试问患者存在哪些酸碱平衡紊乱？

第11章 弥散性血管内凝血
某患儿3岁，发热、呕吐、皮肤有出血点，从出血点涂片找到脑膜炎双球菌。在治疗中出血点逐渐增多呈斑片状，血压由入院时的12.2/8.5kPa降至8.0/5.3kPa，为尽快确诊是否并发了DIC，应该做哪些实验性检查？为什么？

第12章 休克
某男性，30岁，农民。5天前因受凉感冒，3天前突然出现寒战，发热，体温达39.6℃，伴阵发性咳嗽、咳铁锈色痰及左侧胸痛。去当地卫生院就诊，诊断为大叶性肺炎，给予青霉素治疗，经皮试隐形后肌肉注射青霉素钠盐80万单位，15分钟后患者出现面色青紫、呼吸困难，有窒息感，四肢冰冷，出冷汗，头晕、眼花。经检查：血压6.7/2.7kPa，脉搏110次/分，呼吸 34次/分，两肺布满哮鸣音，心音低沉。
试分析：1.患者发生什么类型的休克,其发生机制如何?
2.应立即采取什么抢救措施?

第13章 心血管系统疾病
患者男性，38岁。主诉：心慌，咯血，下肢浮肿1周。既往史：风湿性心脏病10年。现病史：入院前2周患感冒，近2天感心慌，憋气，心律紊乱。
体检：入院时呈急性病容，口唇、肢体末梢发绀，体温38℃，呼吸45/min可闻及喘鸣音，不能平卧，颈静脉怒张，下肢可凹性浮肿，两肺可闻及湿啰音，叩诊心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音，肝肿大，于右肋下4cm处可触及，脾左肋下15cm，腹腔内有积液。
化验：抗“O”800（正常400以下），X线片示心脏呈梨形增大，血沉45mm/h。入院后：给予强心，利尿，抗感染药物，病情未见明显好转，终因呼吸心跳停止死亡。
尸检：颜面，下肢可凹性水肿，胸、腹腔均有草黄色积液300ml，心脏增大，左室较小，二尖瓣肿胀、增厚、变形，显示明显狭窄及关闭不全；镜下，瓣膜组织可见不典型风湿小结。
思考题：1，本病例诊断为何病？依据是什么？2.梨形心产生的原因是什么？

第14章 呼吸系统疾病
病史摘要：男性，40岁，1周前开始发热，咳嗽胸痛，全身不适，体温40℃，在当地医院治疗无效而死亡。
尸体解剖检查：大体：左侧胸腔内有100ml左右的脓性积液，右肺中下叶实变，呈灰色，表面粗糙并有脓苔粘附，右肺重850g；镜下病变肺泡腔充满纤维素和中性粒细胞，并可见纤维素通过肺泡孔相互连接，肺泡壁呈缺血状态。病变肺膜表面有大量纤维素及中性粒细胞渗出。
问题：
1.根据病史和尸体解剖做出病理诊断。
2.用病理变化解释本病的临床表现。
3.分析本患者的死亡原因。

第15章 消化系统疾病
患者男性，32岁，工人；主诉腹胀、尿少、下肢肿胀11个月入院。
患者于11个月前开始厌食，四肢乏力，尿量减少，并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹腔部逐渐膨隆，既往8年前有乙型肝炎病史。
体检：神清，少语，精神弱，定时定向力正常，计算力差，巩膜轻度黄染，腹腔部高度膨隆，腹壁浅静脉怒张，腹水征阳性。前胸散在蜘蛛痣，下肢浮肿。
化验：HBsAg（＋），黄疸指数21U，谷丙转氨酶＜40U，碱性磷酸酶42U，白蛋白31g/L，球蛋白45g/L，白／球比例为0.68：1。
治疗经过：患者入院第3天大便后，突然出现上腹部剧痛，呕出鲜红血液约800ml，脉搏134次／min，BP 9/5kPa，经药物及三腔两囊管治疗，停止呕血，入院10天后逐渐出现躁动随后陷入昏迷，各种反射迟钝，抢救无效死亡。
尸检摘要：
皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液体约4500毫升。
肝脏：重890g（正常1500g），表面和切面均可见多个直径为1~2cm的结节。镜检正常结果破坏，而代以假小叶，假小叶间为多量纤维组织增生。
脾脏：重850g（正常150g左右），食道下段黏膜静脉丛明显曲张。
问题：
1. 请对本病作出诊断，并说出诊断依据。
2. 分析本病例的原因。
3. 分析本例出现呕血的原因是什么？
4. 分析本例的死亡原因是什么？
答案：1. 诊断：肝硬化。
诊断依据：
（1）本例患者有11个月厌食、饱胀、乏力、浮肿的病史。
（2）临床上表现出明显的门脉高压症的症状及体征，如腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁浅静脉曲张，上消化道出血等。
（3）临床上表现出明显的肝功能不全的表现，如黄疸、肝掌、蜘蛛痣、白蛋白↓、A／G比值倒置，神经症状等。
4）从尸检资料分析，肝体积缩小，肝表面及切面分布多数结节，镜下见到假小叶等改变，同时还发现大量腹水、淤血性脾肿大及食管粘膜静脉明显曲张。这些表现说明门脉高压症的存在。
2. 本例肝硬化的原因，可能与乙型肝炎的感染有关，因为患者曾有乙型肝炎病史，HbsAg阳性，同时，病毒性肝炎，特别是乙型肝炎病毒感染是我国肝硬化的一个重要原因。但是，也不能排除其他可能的致病因素。
3. 本例呕血的原因是肝硬化导致的门静脉高压侧支循环建立，曲张的食管静脉丛破裂引发上消化道大出血。
4. 本例死亡的原因是肝性脑病。患者入院时，即有明显的神经精神症状，如反应迟钝；入院后第10d出现烦躁不安、神志不清以至陷入昏迷，反射迟钝等。结合肝功能不全的其他临床症状与化验指标，可认定死亡原因为肝性脑病。

第16章 泌尿系统疾病
患者女性，8岁。主诉浮肿、尿少一周入院。患者6天前发现两侧眼睑肿胀，后累及全身，并伴有尿量减少。患者半月前曾有 咽喉痛病史。
体检：血压20.0/12.1Kpa（150/91mmHg），咽部红肿，全身浮肿。
化验：尿量少，尿蛋白(++)，透明管型(+)，尿红细胞(++)，颗粒管型(+)。
讨论题：1.本例患的是什么病？诊断依据？
2.根据本例临床表现联系病理变化？

第17章 传染病
患儿4岁，7月20日入院。家长主诉：患儿晨起自诉头痛，高热不退，嗜睡，于中午开始呕吐，颈部发硬。
体检：患儿体温40℃，面色苍白无华，神志不清，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，呼吸深浅不均，心律不齐，听诊肺部有湿性啰音。一小时后患儿忽然一阵强烈抽搐，呼吸骤停，抢救无效死亡。
脑脊液检查：脑脊液呈微浊状，压力增高，白细胞总数增多。中性粒细胞略有增高。
尸体检查：双侧脑半球水肿，质地较软，表面血管扩张。
病理检查：肉眼可见脑组织膨隆，血管扩张充血。镜下可见血管扩张充血，其周有大量的淋巴细胞浸润，部分神经细胞出现变性和坏死，并可见部分区域有软化灶形成。
思考题:
1. 本病例的病理诊断是什么？为什么？
2. 如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？
3. 两者在病理学上的诊断要点是什么？