《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》.doc

烟台市城镇职工基本医疗保险
市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，增强基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等有关规定和《山东省人民政府关于印发<山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案>的通知》（鲁政发〔1999〕94号）要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下原则：
（一）医疗保险水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应；
（二）基金按“以收定支，收支平衡，略有结余”筹集使用；
（三）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（四）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，退休人员不缴纳医疗保险费；
（五）城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险；
（六）全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
第三条 本市行政区域内的城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。
第四条 基本医疗保险市级统筹待遇支付范围包括住院医疗费用、统筹大病病种（以下简称大病）及统筹慢性病病种（以下简称慢性病）门诊费用、个人账户金和大额救助金。
第五条 市人力资源社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作，并负责全市城镇职工基本医疗保险市级统筹的组织实施。实行市级统筹后，各县市区人力资源社会保障行政部门要继续做好本辖区内医疗保险基金征缴、待遇支付等工作。各级卫生、财政、物价、食品药品监管、审计等部门要按照各自职能，协同人力资源社会保障行政部门做好本办法的组织实施工作。
第二章 基金征缴
第六条 用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金，其余部分划入统筹基金；划入个人账户基金的比例，可根据基金的收支情况适时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户基金。
第七条 破产、关闭、注销的用人单位，应优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按烟台市上年度离、退休人员人均医疗费标准，一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，专项用于保障其离、退休人员的基本医疗保险待遇。
第八条 参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满25年、女不满20年的，须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的，以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。未按规定补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇。
第三章 统筹基金的支付范围和标准
第九条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、大病及慢性病患者的门诊医疗费用。
第十条 新参保职工（含中断缴费一年以上重新参保的）依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年（不含补缴年限）的，按规定享受基本医疗保险待遇；满六个月不满一年的，按50%执行；不满六个月的，不予支付。
第十一条 在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院，起付标准至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院，起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
第十二条 城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元；恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣一次起付线。
第十三条 大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。
第十四条 慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
患有多种慢性病的参保人员目前暂按一种认定，以后将根据统筹基金收支状况适时调整。
大病和慢性病鉴定细则及程序，由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。
第十五条 在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。
根据职工工资水平和统筹基金的收支状况，统筹基金的起付标准、最高支付限额由市人力资源社会保障行政部门会同市财政部门适时调整。
第四章 个人账户金的划入和管理
第十六条 社会保险经办机构为每名参保人员建立个人账户，每月按规定标准将每名参保人员的个人账户金划入个人账户。
第十七条 个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”的原则，暂按以下标准划入：
35周岁以下（不含35周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.3%；
35周岁以上至45周岁以下（不含45周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.7%；
45周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资×3.4%；
退休人员月划入额=本人年龄×1.5
市人力资源社会保障行政部门应根据社会经济发展、参保人员年龄结构和基金收支情况，适时调整公布个人账户金的划入系数。
第十八条 基本医疗保险个人账户实行专款专用，由医疗保险经办机构负责记载和管理，可以结转使用和继承。
第五章 基金管理和监督
第十九条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理制度，专款专用。市财政部门统一开设市级医疗保险基金财政专户（以下简称市级财政专户）。市及县市区医疗保险经办机构分别设立城镇职工基本医疗保险基金收入户、支出户。县市区应于每月25日前，将当期收入的城镇职工基本医疗保险基金划转到市级收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的城镇职工基本医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构于每月末向市级医疗保险经办机构书面申请下月参保职工医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后，于次月15日前按核定额度，从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。
实行市级统筹后，各县市区人力资源社会保障、财政部门要按要求及时与原开户银行对账，原财政专户结余基金经核对无误后，统一上报市人力资源社会保障、财政部门备案。实行市级统筹前各县市区基本医疗保险基金结余，暂留县市区原财政专户，并优先用于支付当地参保职工基本医疗保险待遇，直至原结余资金不敷使用时，原财政专户自动撤销。
第二十条 各县市区当年城镇职工基本医疗保险基金收支出现缺口时，根据城镇职工基本医疗保险工作目标任务（扩面、征缴、清欠等）综合考核情况，由市城镇职工基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担缺口基金。
第二十一条 建立基本医疗保险基金收支预算制度。全市基本医疗保险基金收支实行年度预算管理，由市医疗保险经办机构负责编制年度预算，报市人力资源社会保障、财政部门审核批准后，下达各县市区执行。

第二十二条 改革医疗保险基金支付方式，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式。建立健全医疗保险基金预警机制，加强基金核算和内控制度建设，提高医疗保险基金使用效率，确保基金运行安全。
第六章 服务管理
第二十三条 建立健全基本医疗保险定点医疗制度。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域内就诊的，应到市人力资源社会保障行政部门认定的定点医疗机构就诊；异地居住（工作）或因病症到统筹区域外就医的，应按规定办理异地就医或转诊手续，具体办法由市人力资源社会保障行政部门另行制定。
第二十四条 市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医疗机构和定点零售药店的确认、监督考核。各县市区人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内定点单位的初步考察和组织上报工作。
第二十五条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构、定点零售药店日常管理和监督检查。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务协议，规定服务范围、管理目标、费用定额、奖惩机制等内容，明确双方的责任、权利和义务；推行管理考核与结算挂钩的激励约束机制，建立医保医师、分级管理等管理制度，提高医疗保险管理水平和服务水平。对违反协议规定的，由市人力资源社会保障行政部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。
第二十六条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务工作。要扎实推进医药卫生体制改革，加强内部管理，规范服务行为，提高技术水平，降低医疗成本，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担。参保人员在统筹区域内医疗费用实行即时结算。具体结算办法由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。
第七章 附 则
第二十七条 国家公务员医疗补助办法，由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。
第二十八条 建立大额救助金制度，大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通过大额救助金解决。符合规定的医疗费用由大额救助金按90%支付，一个医疗年度内最高支付限额为15万元。
第二十九条 有条件的用人单位，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。补充医疗保险办法，经用人单位职工代表大会讨论通过后实施。
第三十条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险办法按原规定执行。
第三十一条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第三十二条 本办法自2012年1月1日起实施。市级统筹前原有政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种目录

附件

烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种目录

一、慢性病病种 单病种门诊年最高支付限额
1.糖尿病
2000元
2.消化性溃疡
1500元
3.类风湿关节炎
3000元
4.慢性肾炎及肾病综合征
3000元
5.强直性脊柱炎
4000元
6.甲状腺功能亢进症（Graves病）
1500元
7.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
3000元
8.原发性血小板减少性紫癜
3000元
9.原发性血小板增多症
3000元
10.血友病
3000元
11.运动神经元病
2000元
12.帕金森病
3000元
13.重症肌无力
3000元
14．格林-巴利综合征
2000元
15.癫痫
1500元
16.系统性硬化病
2000元
17.银屑病
2000元
18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型）
3000元
19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）
2000元
20.原发性高血压（2级，高危以上）
1500元
21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）
1500元
二、大病病种
1.白血病
2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）
3.脑出血后遗症
4.颅内肿瘤（良性）
5.椎管内肿瘤（良性）
6.全身各系统恶性肿瘤
7.重度烧伤
8.肝硬化失代偿期
9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）
10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
11.糖尿病合并并发症
12.脑梗塞后遗症
13.系统性红斑狼疮
14.再生障碍性贫血
15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）
16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）