《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》.doc

烟台市城镇居民基本医疗保险
市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇居民基本医疗保险制度，增强基金抗风险能力，进一步提高医疗保障水平，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（鲁政发〔2007〕61号）及有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民和各类全日制大学生，具体如下：
（一）大、中、小学生，学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇未成年居民（以下简称未成年居民）；
（二）男满60周岁、女满55周岁的城镇居民（以下简称老年居民）；
（三）其他非从业城镇居民(以下简称成年居民)。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下基本原则：
（一）医疗保险水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应；
（二）基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集，医疗保险费实行个人缴费和政府补助相结合；
（三）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理；
（四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助各项制度之间统筹协调。
第四条 市人力资源社会保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作，负责全市城镇居民基本医疗保险市级统筹的组织实施。
财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金的财政补助政策，做好政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监督等工作。
教育部门负责组织城镇在校学生统一参加城镇居民基本医疗保险，做好参保登记、代收代缴、费用结算等相关业务工作。
民政、残联等部门负责做好城市低保和“三无人员”、重度残疾人等特殊群体的确认工作。
发展改革、卫生、食品药品监管、审计、物价等部门，应按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。
第二章 基金征缴
第五条 城镇居民基本医疗保险费按照下列标准筹集：
（一个人缴费：按未成年居民每人每年40元、成年居民每人每年200元、老年居民每人每年150元的标准缴纳；
（二）政府补助：2011年标准为每人200元，今后将根据经济社会发展情况适当调整。
第六条 享受最低生活保障、重度残疾人员及 “三无人员”个人不缴费。
第七条 政府补助资金由省（含中央补助资金）、市、县三级补助资金组成。在省级补助资金的基础上，根据各县市区经济发展水平，市级财政重点对芝罘区和海阳市、莱阳市、栖霞市、长岛县给予补助，具体标准为：对芝罘区按市、区财政应负担总额的60%给予补助；对海阳市、莱阳市、栖霞市、长岛县按市、县财政应负担总额的10%给予补助。
市、县两级补助资金在每年4月底前，由市财政统一直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，县市区财政补助部分年终通过体制结算上缴市财政。
第八条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的8月1日至11月30日为城镇居民集中缴费期。
第三章 待遇支付
第九条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要支付住院医疗费用、统筹大病病种（以下简称大病）及统筹慢性病病种（以下简称慢性病）患者门诊医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用和住院分娩补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。
在一个医疗年度内，参保城镇居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，根据医院等级按下列标准支付：一级医院支付85%，二级医院支付70%，三级医院支付58%。
第十一条 大病门诊起付标准：300元。在一个医疗年度内，大病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金支付60%。在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统筹病种（大病、慢性病）门诊费用、未成年居民意外伤害门诊费用和住院分娩补助不能超过最高支付限额。基金的最高支付限额为14万元。
第十二条 慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病门诊起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按50%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
患有多种慢性病的参保人员目前暂按一种认定，以后将根据统筹基金收支状况适时调整。
第十三条 未成年居民因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上部分，由统筹基金支付90%；一个医疗年度内最高支付限额为3000元。
第十四条 参保居民中符合计划生育政策的孕产妇住院分娩实行定额补助，补助标准为每人800元。
统筹基金的筹集标准、起付标准、最高支付限额、报销比例根据统筹基金的收支状况，由市人力资源社会保障行政部门适时调整。

第四章 基金管理和监督
第十五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理专款专用。市、县两级医疗保险经办机构分别设立城镇居民医疗保险基金收入户、支出户。各县市区应于每月25日前将当期收入的城镇居民医疗保险基金划转到市级医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构于每月末向市医疗保险经办机构书面申请下月参保城镇居民医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后，于次月15日前按核定额度从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。
市级统筹前各县市区历年结余的城镇居民基本医疗保险基金，经市人力资源社会保障和财政部门审核确认后，全额上缴市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，分县市区记账。县市财政部门取消本级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十六条 各县市区当年城镇居民基本医疗保险基金收支出现缺口时，根据城镇居民基本医疗保险工作目标任务（扩面、征缴）综合考核及其历年基金结余情况，由市城镇居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担缺口基金。
第十七条 改革医疗保险基金支付方式，加强对定点医疗机构的监管，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式；建立健全医疗保险基金预警机制，严格基金核算和内控制度，提高医疗保险基金的使用效率，保证基金运行安全。
第五章 服务管理
第十八条 基本医疗保险实行定点医疗制度。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域内就医的，应到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构就诊；异地居住或因病症到统筹区域外就医的，应按规定办理异地就医或转诊手续，具体办法由市人力资源社会保障行政部门另行制定。
第十九条 市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医疗机构和定点零售药店的确认、监督考核。各县市区人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内定点单位的初步考察和组织上报工作。
第二十条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构、定点零售药店日常管理和监督检查。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务协议，规定服务范围、管理目标费用定额、奖惩机制等内容，明确双方的责任、权利和义务；推行管理考核与结算挂钩的激励约束机制，建立医保医师、分级管理等管理制度，提高医疗保险管理水平和服务水平。对违反协议规定的，由市人力资源社会保障行政部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。
第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务工作。要扎实推进医药卫生体制改革，加强内部管理，规范服务行为，提高技术水平，降低医疗成本，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担。参保人员在统筹区域内医疗费用实行即时结算。具体结算办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
第六章 附 则
第二十二条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第二十三条 本办法自2012年1月1日起实施。市级统筹前原有政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种目录

附件

烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种目录

一、慢性病病种 单病种门诊年最高支付限额
1.糖尿病 1000元
2.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级） 1000元
3.类风湿关节炎 1000元
4.重症肌无力 1000元
5.系统性硬化病 1000元
6.原发性血小板增多症 1000元
7.血友病 2000元
二、大病病种
1.白血病
2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）
3.脑出血后遗症
4.颅内肿瘤（良性）
5.椎管内肿瘤（良性）
6.全身各系统恶性肿瘤
7.重度烧伤
8.肝硬化失代偿期
9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）
10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
11.糖尿病合并并发症
12.脑梗塞后遗症
13.系统性红斑狼疮
14.再生障碍性贫血
15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）
16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）