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1、附表1 河北省慢性非传染性疾病报告卡 姓名 住址 工作单位 编号□□□□□□ 性别 出生日期 婚姻状况 病种 ＩＣＤ－编码 男 □ □□□□／□□／□□ 未□已□丧偶□离异□不祥□ □高血压 □□□□ 女 □ □冠心病类型 职业 文化程度 名称 ： □□□□ 工人□ 农民□ 渔民□ 牧民□ 干部□ 职员□ 学龄前□ 小学□ 中学□ 大专以上□ □脑卒中类型 学生□ 儿童□ 个体□ 离、退休□ 其他□ 文盲□ 名称
2、 □□□□ 发病日期 诊断日期 死亡日期 □糖尿病类型 □□□□／□□／□□ □□□□／□□／□□ □□□□／□□／□□ 名称： □□□□ 诊断依据 □肿瘤类型 临床□ 尸检□ 病理□ X线□ CT□ MRI□ 内窥镜□ 超声□ 心电图□ 名称： □□□□ 脑电图□ 检验□ 血管造影□ □死亡类型 名称： □□□□ □其它类型
3、 名称： □□□□ 报告单位 报告人 报告日期: 年 月 日 收到日期 年 月 日 联系电话 填卡说明 １、首次确诊的患者必须填写此卡 ２、除填写项目外，在所需报告项目＂□＂中划＂√＂ ３、一人同时患两种以上疾病时，可填写一张报告卡，并作为两种以上疾病报告。 ４、冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭、隐性冠心病、冠心病猝死 ５、脑卒中类型包括：
4、脑出血、脑血栓、脑栓赛、蛛网膜下腔出血。 ６、糖尿病类型包括：１型糖尿病、２项糖尿病 ７、肿瘤类型包括：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结、直肠癌、宫颈癌、白血病及肌体其他良性和恶性肿瘤名称 ８、死亡类型包括：引起死亡的各种疾病名称。 13 附表2 行为异常人员线索调查问题问卷 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 曾经住精
5、神病院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
6、 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀，或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、不
7、上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 附表3 重性精神疾病线索调查登记表 省（区、市）
8、 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村 编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话 户主 姓名 与户主关系 符合“线索调查问卷”第几条 诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断
9、的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话：
10、 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 附表4 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号 住院诊断： 住院病案号：
11、 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号 联系电话： 本人同意下列事项： ① 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加
12、入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护
13、所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日 附表5 重性精神疾病患者出院信息单 精防机构名称： 现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗
14、网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 初次发病时间 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 发病后对家庭 社会的影响 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___
15、次 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号 门诊： 住院： 住院诊断 诊断 确诊日期 住院用药 药物1： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 住院康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 疾病编码/处置编码
16、 / 住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议： 用药 药物1： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医生（签字）：
17、 联系电话： 医院 年 月 日 附表6 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因① 死亡原因②
18、 备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。 2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。 3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）： ①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出
19、血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药
20、 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥其他（请说明）： 。 附表7 年 市 县（市、区）高血压糖尿病病人管理绩效考核汇总表 社区/ 乡镇名称 常住人 口总数 高血压 糖尿病 经费拨付 患者 总数 建档 人数 管理 人数 管理率 % 规范管 理人数 规范
21、管 理率% 血压达标人数 患者 总数 建档 人数 管理 人数 管理率 % 规范管 理人数 规范管 理率% 空腹血糖达标人数 本季度拨付 本年累计拨付
22、
23、 合计 填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月
24、 日 此表为季报，1、4、7、10月1日前报。 附表8 年 县（市、区）高血压糖尿病管理绩效考核量化数据报表 社区/ 乡镇名称 辖有城市社区和农村基层卫生服务机构数 开展综合防治城市社区和农村基层卫生服务机构数 机构综合防治覆盖率% 慢病建档 人数 制定干预计划人数 实行干预 人数 干预项目数 规范管理人数 慢性病人规范管理率% 达标人数 档案包含参数个数 资料质量
25、
26、 合计 填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 此表为季报，1、4、7、10月1日前报。 附表9
27、 重性精神疾病失访(死亡)患者登记月报表 报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因① 死亡原因②
28、 此表为月报，每月1日前上报。 附表10 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季
29、度报表 县（市、区） 年第 季度 报告日期 年 月 日 报告人： 县市区 15岁以上人口数 线索调查人数 新确诊登记人数 失访人数 死亡人数 应急处置人次 住院人次 出院登记人次 目前管理人数 规范管理人数 显好人数
30、 此表为季报，1、4、7、10月1日前报。 附表11 重
31、性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 县市区 新诊断登记人数 失访人数 死亡人数 目前管理人数 规范管理人数 显好人数 精神分裂症 双相障碍 分裂情感障碍 偏执性精神病 其他 精神分裂症 双相障碍 分裂情感障碍 偏执性精神病 其他 精神分裂症 双相障碍 分裂情感障碍 偏执性精神病 其他
32、
33、 县（市、区） 年 报告日期 年 月 日 报告人： 此表为季报，1、4、7、10月1日前报。 附表12 年 县（市、区）重性精神疾病管理绩效考核量化数据报表 社区/ 乡镇名
34、称 辖有城市社区和农村基层卫生服务机构数 开展重性精神疾病管理城市社区和农村基层卫生服务机构数 机构综合防治管理覆盖率% 重性精神疾病建档 人数 制定干预计划人数 实行干预 人数 干预项目数 规范管理人数 规范管理率% 达标人数 档案包含参数个数 资料质量
35、 合计 此表为季报，1、4、7、10月1日前报。
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