1、高等学校毕业生登记表
学 校 四川理工学院
系 科 自动化与电子信息学院
专 业 电子信息工程07级1班（填全称）
姓 名 ××（与学籍一致）
填表日期 20 年6月20 日
中华人民共和国国家教育部制订
四 川 省 教 育 厅 翻 印
填 表 说 明
1．毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或
2、毛笔，字迹要清楚。
2．表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。
3．“本人学历及社会经历”自入小学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作地时间也要填入，并加以说明。
4．“家庭主要成员”是指直系家属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。
5．“本人健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。
6．贴最近一寸正面半身脱帽照片。
7．如有其他问题，需要说明时，可加纸附上。
姓 名
× ×
性
3、 别
男（女）
贴最近一寸正面半身脱帽照片
曾 用 名
无
（有则如实填写）
出生
年月日
××年××月××日
家庭出身
不填
本人成分
学生
籍 贯
按照户籍填写，具体到市/县
民 族
如实填写
现在家庭
详细住址
四川省自贡市*区*路*号（非学校宿舍地址）
是否华侨
侨居何处
否
（有则如实填写）
本人身体健康状况
良好（健康）（有其他疾病则如实填写）
何时何地经何人介绍加入共产党或共青团
××年××月在××（地点）经×××（介绍人姓名）介绍加入中国共产党（共青团）
婚否？对方姓 名、政治面 貌、 现在何 处、任何
4、职
未婚填“否”
已婚填“×××（配偶姓名），党员（团员，群众），现在××（地点）××（单位）任××职务”
家庭经济状况及主要经济来源
父母工资（务农等），经济状况良好（一般）
其它情况则如实填写
何时何地因何原因受过何种奖励或处分
××年于××学校获××奖（奖学金、荣誉称号，优秀、优良毕业生先用铅笔填写，待审批之后用钢笔填写）
没有受过任何处分或无处分
（有则填“××年于××学校因×××受到××处分”）
本 人 学 历 及 社 会 经 历
自何年何月起至何年何月止
在何地、何校（或单位）
学 习（或 任 何 职）
证明人
现在何处
×年×月——×年×月
5、
×省×市×小学 小学
×××（姓名）
现在××（地点）
×年×月——×年×月
×省×市×中学 初中
×××（姓名）
现在××（地点）
×年×月——×年×月
×省×市×中学 高中
×××（姓名）
现在××（地点）
×年×月——×年×月
四川理工学院 本科
×××（姓名）
现在××（地点）
家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄、在何地、何单位、任何职、政治面貌、现在与本人关系如何
（未婚者家庭主要成员为父母和兄弟
6、姐妹）
（已婚者家庭主要成员为配偶）
父亲 ×××（姓名）×岁 在×省×市×单位任××职务 党员（团员、群众） 与本人关系良好（密切）
母亲、兄弟姐妹以及其他主要社会关系等填写格式同上
家庭主要成员和主要社会关系中有无重大问题与本人关系如何
指文革、八九、法轮功等重大事件中存在问题
无则填“无”
有则如实填写
自 我 鉴 定：
内容：学习情况、思想政治情况、在校期间表现和学习收获等
要求：内容全面，字迹工整，篇幅不能太少（字数不少于300）
7、 本人签名
2011年6月20日
班
组
鉴
定
班级鉴定由班委干部填写该生的在校期间的表现，字数不少于100字。班组长签字请填写本班班主任老师或辅导员老师名字；交本表前，请各班主任老师或辅导员老师认真核对是否属实。
班 组 长 签 名 ×××
（辅导员或班主任）
2011年6月21日
学
校
组
织
意
8、
见
同意班组鉴定
学校章
学院章
2011年6月22日
毕 业 实 习
单 位 和
主 要 内 容
如实填写（在本校做的毕业设计，则填写：无）
毕 业 论 文
题 目 或
毕 业 设 计
如实填写
有 何 特 长
如实填写
懂何种外语
程 度 如 何
如实填写
如“英语 通过CET4级”
本人工作
志 愿
不填
学校对
其就业
的意见
不填
学校对本人的政审意见：
该生在校期间遵纪守法，无政治问题，未参加法轮功组织。
公章
2011年 6月 23日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
