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颈椎病（样稿）

颈椎病是指因颈椎间盘变性本身及其继发性病理改变，刺激或压迫邻近组织并引起相应临床症状和体征的一类病症。又称颈椎综合征、颈椎骨关节炎、退行性颈椎炎、增生性颈椎炎等。受累的组织结构通常为脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，临床表现复杂，如颈肩痛并放射到头枕部或上肢，可伴上肢及手指麻木；体位性眩晕，伴恶心、肢冷、汗出等交感神经刺激症状；甚者出现双下肢僵硬，行走困难，或瘫痪等。
颈椎病的人群患病率约为3.8%～17.6%，随着人们学习、工作和生活方式的急剧变化，颈椎病的诱发因素在不断加剧，所以其患病率有逐渐上升的趋势，患病年龄也有所提早。
中医学文献中记载的项臂痛、肢体麻木、眩晕、头痛、痿症、痹症等病症，有一些内容与颈椎病相似或相关，可参阅学习。
一、病因病理
颈椎病是一种多因素交互作用的结果，概括起来主要的相关因素有以下五个方面。
1．颈椎退行性变 当颈椎停止生长时即开始了退行性变，这种退变常发生在椎间盘、韧带、关节和椎体边缘等部位。
（1）椎间盘变性：髓核、纤维环和软骨终板共同构成了椎间盘的完整结构。随着年龄的增长，椎间盘营养代谢环境逐渐恶化，椎间盘细胞失去正常的生物学功能，自身的损伤修复能力下降，进而导致椎间盘的结构性改变，表现为软骨终板钙化、多孔性下降，髓核脱水、失去凝胶样特性，纤维环板层粗糙、持续纤维化、甚至出现裂隙。
（2）韧带变性：项韧带黄韧带、后纵韧带和前纵韧带是维持颈椎稳定性和正常活动的重要动力系统。韧带变性可继发于椎间盘变性之后或与其同步发生，表现为韧带的柔韧性降低、逐步硬化，应力较大的部位因反复的损伤修复最终可发生钙化。

图2-？？ 颈椎不稳定
（3）关节失稳：颈椎的关节除了关节突关节以外，还有结构比较特殊的钩椎关节、寰枢关节和寰枕关节，其中，寰枢关节的活动范围比较大，其他关节则属于微动关节，活动范围较小，稳定性相对较高。椎间盘变性后，内在的支撑力下降，韧带变性则导致外在的固定能力不足，内外互相影响，可引起颈椎关节松动、失稳，同时，因疼痛刺激又可反射性地引起周围的关节囊收缩、痉挛或绞索，使受损关节在不正常的关节位置上被“固定”，表现为某一运动单元的松动度降低，而颈椎的整体活动范围受限、序列异常。
（4）椎体边缘骨刺形成：椎间盘膨出或突出，挤压后纵韧带或前纵韧带，造成韧带与椎间盘之间出现间隙，间隙中的组织撕裂形成血肿，纤维母细胞开始活跃，并逐渐长入血肿内，进而以肉芽组织取代血肿。如此往复，不断有新的组织撕裂、血肿形成，并渐渐机化、钙化和骨化，在椎体边缘部位形成骨赘，即所谓骨质增生或骨刺。

图2-？？颈椎椎体后缘骨赘形成过程
2．慢性劳损 颈项肩背部受到持续性地外力作用或寒冷刺激，则肌张力增高，肌肉的柔顺性下降，久而久之，可使部分肌纤维失去正常的弹性，发生拘急挛缩，甚或断裂，颈椎关节的稳定性和活动性均会受到影响。这种变化常常与椎间盘退变交互影响，孰因孰果，尚难定论。临床上，慢性劳损始终作用于颈椎病发生、发展和转归的全过程。经常发生劳损的肌肉有斜方肌、肩胛提肌、岗上肌、岗下肌、胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌、回旋肌、菱形肌、上锯肌等。
3．头颈部外伤 头颈部遭受暴力性外伤，可以直接造成颈部肌肉、韧带、骨骼、椎间盘、神经、血管或脊髓的损伤，诱发或加剧颈椎病。严重外伤引起的颈椎间盘急性突出、颈椎骨折或脱位、颈部脊髓损伤等，其病理变化与颈椎病有所不同，应区别对待。
4．咽喉部炎症 有临床研究资料显示，咽喉及颈部的急性或慢性炎症，可以诱发或加剧颈椎病；也有学者认为，颈椎病可诱发或加剧慢性咽炎。例如，儿童自发性寰枢关节半脱位常常与上呼吸道感染有关；而在成年人，部分患者当颈椎病缓解时，困扰多时的慢性咽炎症状也消失了。从解剖结构来看，颈部丰富的淋巴系统是炎性物质传递的基础条件，但是，高度相关性尚不能对因果关系下定论，也许二者都是结果，可能在更深层次上存在着一个共同的更接近于本质的原因。
5．解剖结构异常或畸形 有资料显示，颈椎病与非颈椎病患者相比，颈椎解剖结构畸形的发生率高出一倍以上，说明解剖结构异常是颈椎病发生的一个独立因素。可表现为颈椎椎管狭窄、椎体融合、颈椎骨性畸形、发育性椎动脉狭窄等。
总之，颈椎解剖结构畸形和颈椎退行性变化是颈椎病发生的内在原因，而颈部急性损伤、慢性劳损和咽喉部炎症，是诱发和加剧颈椎病的外在因素。二者交互影响，就病理进展而言，早期主要表现为颈椎间盘的变性，继之可出现椎体边缘的骨刺形成、韧带钙化，最终继发脊神经根、脊髓、椎动脉或交感神经的损伤和病变。
二、临床表现与诊断
根据受累组织和结构的不同，可以将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）等不同类型，如果两种以上类型同时存在时，则称为混合型。
（一）颈型
1．症状 颈项强直、疼痛，可伴有肩背部僵痛，颈部活动不利，或头晕。个别患者可出现肩臂及手部牵涉痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
2．体征 颈椎各个方向活动受限；颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌、冈上肌、冈下肌压痛。如继发前斜角肌痉挛，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪及痉挛的肌肉，并伴轻压痛，可诱发或加剧肩、臂、手部放射痛。
3．辅助检查 影像学检查可正常，或仅有生理曲度改变，或轻度椎间隙狭窄；动力性X线平片可显示部分节段呈阶梯样改变；棘突投影不共线；少有骨赘形成。
4．诊断 具有典型的落枕史及上述颈项部症状、体征，结合影像学检查结果即可诊断。
（二）神经根型
1．症状 颈项部僵痛，常常牵涉至肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。伴上肢、手部放射性疼痛或麻木。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现或缓解与患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可造成症状加重。患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
2．体征 颈椎活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重，具有定位诊断意义。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。
3．辅助检查 X线平片可见颈椎生理弧度改变、椎体后缘骨赘形成、椎间隙狭窄及相应水平面项韧带钙化、钩椎关节增生引起椎间孔矢状径变小、下关节突突入椎间孔引起椎间孔变小等。CT或MRI显示椎间盘向侧后方突出引起侧隐窝狭窄。肌电图检查有助于定位诊断。
4．诊断 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。
5．鉴别诊断 应与胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎、神经卡压综合症等所致的肩臂上肢疼痛相鉴别。
（三）脊髓型
1．症状 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。
也可出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。
躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。
部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。
2．体征 颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射在内的腱反射活跃或亢进；髌阵挛和踝阵挛阳性。上肢Hoffmann征、Rossolimo征和下肢Barbinski征、Chacdack征等病理反射阳性。腹壁反射、提睾反射等浅反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。
3．辅助检查 影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫或变性。
4．诊断 根据病史、症状、体征，结合影像学表现进行诊断。
5．鉴别诊断 应与进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等相鉴别。
（四）交感型
1．症状 是颈椎病中表现最为复杂的一种类型。临床症状的出现往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动较多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。
（1）头部症状：表现为头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
（2）眼耳鼻喉部症状：表现为眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。
（3）胃肠道症状：表现为恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
（4）心血管症状：表现为心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。
（5）其他症状：如面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。
2．体征 颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。
3．辅助检查 影像学可见颈椎节段性不稳定的表现。
4．诊断 根据病史、症状、体征，结合影像学表现进行诊断。对于出现交感神经功能紊乱的临床表现，而部分临床症状不典型的患者，可进行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭等试验性治疗，如果症状有所减轻，则有助于诊断。
5．鉴别诊断 主要应与其他原因所致的眩晕进行鉴别。
（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞、耳石症。
（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。
（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。
（4）血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。
（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
（五）椎动脉型
1．症状 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；发作性眩晕可伴有复视、眼震、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。
2．体征 旋颈试验阳性；颈1、颈2横突及其后方可触及结节状压痛点，两侧不对称。
3．辅助检查 影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；寰枢关节位置关系异常。
4．诊断 根据病史、症状、体征，结合辅助检查结果进行诊断。
5．鉴别诊断 主要应与其他原因导致的眩晕相鉴别。
三、辨证与治疗
中医学认为，素体亏虚，加之颈部屡受戕伐，或复感风寒湿邪，或恣食膏粱厚味，或年届中年之后，肝肾渐次不足，气血鼓动乏力，寒湿、痰瘀闭阻于颈项肩背之经脉，可诱发颈椎病发病时常表现为颈椎部位的筋出槽、骨错缝，筋骨失和，气血瘀滞等，针对其不同的病机特点，采取针对性地治疗措施，则可收到比较理想的临床效果。
（一）手法
推拿手法针对筋伤病变部位进行治疗，可以起到松解理筋和整复合缝的作用。对于脊髓压迫严重或伴有明显脊髓损伤者、老年严重骨质疏松症患者，应慎用或禁用手法治疗。
1．松解理筋治疗 颈椎病筋伤部位多表现为颈项肩背部的一侧为主，或左、或右、或前、或后。在体格检查时发现的压痛点部位施以一指禅推法、扌衮 法、按法、揉法、拨法、推法、拿法等手法，也可配合叩击、点按、摩、擦等手法进行治疗。
2．整复合缝治疗 分为拔伸法、旋转扳法和侧向扳法三类数种操作术式可选择其中一种进行治疗。

图2-？？ 仰卧位颈椎拔伸法
（1）拔伸法：患者取仰卧位，术者立或坐其头端，两手重叠，以食、中、环三指指腹着力，自第7颈椎棘突部位将颈椎微微托起，缓缓向后枕部滑移至发际，反复3～5遍；两手协同，交替进行，由下而上沿督脉和两侧膀胱经的颈段理筋，每条线3～5遍；双手重叠自第3、4颈椎下将颈部稍微托起，与水平方向呈15°～20°角持续拔伸，着力点位于棘突之间；力量不足时，可以配合间歇性拔伸的端提手法。颈椎拔伸法也可在患者俯卧位、侧卧位或坐位下完成。
（2）旋转扳法：患者取坐位，术者立其侧后方，一手扶持于患者枕项部，另一手以手掌、前臂或肘部托于下颌部位，嘱患者主动屈颈并侧向转动颈椎，当主动转动到最大角度时，术者顺势两手协同用力，做一个有限的小幅度提转动作即可。如果需要定位，可以扶持之手的拇指指腹抵住需要调整节段的横突或棘突侧方。颈椎旋转扳法也可在患者仰卧位、侧卧位或俯卧位下完成。
（3）侧向推扳法：患者取坐位，术者立其侧后方，一手拇指按于准备调整节段关节突关节部位，另一手以手掌着力按于对侧头顶与颞部，嘱患者主动向患侧侧向屈颈，当主动侧屈到最大角度时，术者顺势两手协同用力，做一个有限的小幅度推板动作即可。颈椎侧向推扳法也可在患者仰卧位、侧卧位或俯卧位下完成。
（二）固定
颈椎遭受暴力性外伤，椎管内出血水肿或颈椎严重失稳时，需要采用质地较硬的颈围24小时固定。处于缓解期的颈椎病患者，如果仍有颈椎节段性不稳定现象，可以在必要时采用质地柔软而富有一定弹性的颈围固定。
（三）练功
颈椎病经过治疗症状减轻或缓解后，还需要配合一定的练功疗法巩固疗效，预防复发。可选用以下1～2项练功方法进行练习。
1．动肩舒背 两肩自然下沉放松，以意念控制北部肌肉收缩，带动肩胛骨和肩关节向后拉伸，至最大极限位置后提肩，再向前、向下转动肩关节，自然放松。往返运动各10次。
2．运项活颈 颈椎缓慢地做前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转六个角度的活动，每个角度单向活动到极限位，并停留3秒钟，每个角度各做3至6次。在向左、右两个方向转动颈椎时，向左侧转动过程中，可用意念看自己右脚的后脚跟；向右侧转动过程中，用意念看自己左脚的后脚跟。
3．以头书鳳 用自己的头缓慢夸张地书写“鳳”字，一笔一划尽量书写到位，每天可重复多次。当颈椎病急性发作时不宜做这个动作。
4．颈项争力 两手十指相扣置于后枕部，颈项部向后欲使颈椎后伸、两手同时用力阻挡保持颈椎呈中立位，每次持续10秒钟，反复多次练习。
（四）药物
1．外用药物 取具有温经通络、祛风散寒除湿、活血化瘀等功效的中药或非甾体类消炎镇痛药涂擦、贴敷患处。如青鹏膏剂、治伤软膏、复方紫荆消伤巴布膏、骨痛贴膏等。
2．内服药物 结合全身情况辩证施治。风寒湿阻者，治宜祛风除湿、温经通络，方用羌活胜湿汤加减气滞血瘀者，治宜行气活血、化瘀通络，方用活血舒筋汤加减。痰湿阻络者，治宜除湿化痰，蠲痹通络，方用天麻钩藤饮加减。肝肾不足者，治宜补益肝肾、活血通络，方用六味地黄丸加减。气血亏虚者，治宜益气养血、活血通络，方用黄芪桂枝五汤加减。
西药可根据情况选用非甾体类消炎镇痛药、肌肉松弛剂及镇静剂等对症治疗。
（五）手术
各型颈椎病经严格非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗，常用术式有：①前路椎间盘及骨刺切除、椎体间植骨融合术，主要适用于神经根型的和脊髓型颈椎病。②侧方减压和椎间融合术，主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。③颈椎后路减压术或椎管扩大术，适用于经前路手术后效果不佳，多节段椎管狭窄者。颈椎病手术由于是在颈脊髓周围进行手术，属于有危及病人生命安全或有可能造成严重残废的重大手术，因此，必须全面考虑，认真对待，严格掌握手术指征。
（六）其他疗法
1．针灸 取项部华佗夹脊、列缺为主穴，上肢症状严重者加肩髃、肩髎、外关、内关、神门、合谷、后溪，头面部症状严重者加印堂、百会、太阳、风池、太冲；下肢症状严重者加委中、足三里、三阴交、悬钟、太冲、行间。采用毫针刺法或温针。
2．针刀疗法 对于枕下相、颈项肩背部筋伤为主者，可采用针刀治疗。
3．牵引疗法 分为自身体重牵引法和颌枕吊带牵引法两种，适用于椎体后缘或神经根出口部位压力较大时。
（1）自身体重牵引法：取仰卧位，将浴巾折叠后卷成圆柱状垫于项下，调节好垫枕的高度，一方面要把颈椎的弧度垫出来，即颈下有支撑感；另一方面，后枕部又不能离开床面。每天1次，每次时间以0.5～1小时为宜。这种方法一方面有助于恢复颈椎或腰椎的生理弧度，另一方面也是一种非常实用、方便的牵引方法，它运用力学上的杠杆原理，利用身体和头部自身的重量实现对颈椎或腰椎的牵引作用，比较自然舒适。

图2-？？ 颌枕吊带牵引法
（2）颌枕吊带牵引法：牵引悬重从3千克开始，可逐渐增至8千克，每次0.5～1小时，每日1～2次。重症者采用卧位牵引，根据患者性别、年龄、体质强弱、颈部肌肉情况和临床症状酌情处理。牵引后症状加重者，不宜再用。脊髓型颈椎病应慎用，因效果不明显，有时症状加重。对椎动脉型或交感型颈椎病宜采用轻重量，从1.5千克开始，逐渐增至4～5千克，也可采用卧位、轻重量2～3千克，作持续牵引3周。
本法适用于神经根型颈椎病，轻症患者采用坐位间断牵引，牵引姿势以头部略向前倾为宜。若有不良反应应停止牵引。颈椎的稳定性主要依靠颈部的韧带、肌肉维持，韧带坚韧，但弹性较差，若长时间、大剂量、持续牵引，会造成韧带弹力减退，影响颈椎的稳定性。所以颌枕吊带牵引法不宜长时间使用。
4．神经阻滞疗法 对于疼痛剧烈、痛点集中的患者，可以采用神经阻滞疗法治疗。
5．物理疗法 红外线、直流电离子导入、低频脉冲磁场、中频、超短波、微波、干扰电等治疗均有一定效果，可根据情况选用。
四、预防与调护

图2-？？ 颈椎病的睡姿
（a）、（b）正确，（c）、（d）错误
首先，要纠正不良姿势，避免使脊柱长时间保持一个固定不变的姿势；其次，正确地的进行颈部练功，正确使用市售所谓的“颈椎枕”；还要保暖避寒，忌食肥甘油腻、生冷冰冻之品。