T∕CHIA 7.13-2018 高血压专科电子病历数据集 第13部分 高血压转诊（院）记录.pdf

ICS 35.240.80 C 07 团体标准团体标准 T/CHIA 7.13-2018 高血压专科电子病历数据集 第 13 部分 高血压转诊（院）记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 13：Hypertension transfer record 2018 1019 发布 20181201 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布 T/CHIA 7.13-2018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 数据集元数据属性 . 1 5 数据元公用属性 . 2 6 数据元专用属性 . 3 7 数据元值域代码表 . 5 索引 . 6 T/CHIA 7.13-2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集分为14个部分： -第 1 部分：高血压患者基本信息 -第 2 部分：高血压门（急）诊病历 -第 3 部分：高血压门（急）诊处方 -第 4 部分：高血压急诊留观病历 -第 5 部分：高血压检查记录 -第 6 部分：高血压检验记录 -第 7 部分：高血压护理操作记录 -第 8 部分：高血压护理评估与计划 -第 9 部分：高血压专科住院病案首页 -第 10 部分：高血压入院记录 -第 11 部分：高血压出院记录 -第 12 部分：高血压住院医嘱 -第 13 部分：高血压转诊（院）记录 -第 14 部分：医疗机构信息 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院。 本规范主要起草人：袁洪、胡建平、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、于姗姗、王霞、华琦、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。 本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南科创信息技术股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。 T/CHIA 7.13-2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 13 部分： 高血压转诊（院）记录 1 范围 T/CHIA 7.13-2018 的本部分规定了高血压转诊 （院） 记录数据集的数据集元属性和数据元属性。 本部分适用于指导高血压转诊（院）记录的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 T/CHIA 001-2017 手术、操作分类与代码 GB/T 14396-2016 疾病分类与代码 WS 445-2014 电子病历基本数据集 WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370-2012 中界定的术语和定义适用于本文件 3.2 缩略语 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压转诊（院）记录数据集 数据集标识符 HDSB050101.001.13_V1.0 数据集发布方-单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 转诊（院）记录 T/CHIA 7.13-2018 2 数据集语种 中文 数据集分类-类目名称 卫生-综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者转诊（院）记录时采集的基本信息 数据集特征数据元 转入医疗机构名称、转入医疗机构科室名称 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表2. 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T/CHIA 7.13-2018 3 6 数据元专用属性 高血压转诊（院）记录子集的数据元专用属性描述见表3 表3 高血压转诊（院）记录子集的数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.13.001 DE01.00.021.00 居民健康卡号 患者持有的全国统一的居民健康卡的编 S1 AN.18 HDSB050101.001.13.002 DE01.00.010.00 门（急）诊号 按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号 S1 AN.18 HDSB050101.001.13.003 DE01.00.014.00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN.18 HDSB050101.001.13.004 DE02.01.039.00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.13.005 DE02.01.040.00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB/T 2261.1-2003 HDSB050101.001.13.006 DE02.01.005.01 出生日期 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.13.007 DE02.10.022.00 过敏史 患者既往发生过敏情况的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.13.008 DE02.10.026.00 疾病史（含外伤） 对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.13.009 DE02.10.061.00 手术史 对患者既往接受手术/操作经历的详细描述 S1 AN.1000 T/CHIA 7.13-2018 4 HDSB050101.001.13.010 DE06.00.176.00 转诊（院）日期 患者转诊（院）当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.13.011 DE06.00.177.00 转诊原因 对患者转诊原因的简要描述 S1 AN.100 HDSB050101.001.13.012 DE06.00.181.00 转诊记录 对患者转诊过程的描述 S1 AN.2000 HDSB050101.001.13.013 DE02.01.039.00 转诊医师姓名 转诊医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.13.014 DE05.01.024.00 疾病诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码 S3 AN.11 GB/T 14396-2016 HDSB050101.001.13.015 DE05.01.058.00 诊断日期 对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.13.016 DE08.10.013.00 诊断机构名称 对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织机构名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.13.017 DE04.01.117.00 相关症状 对患者相关症状的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.13.018 DE06.00.308.00 主要治疗措施 出现症状采取的主要措施，包含中医及民族医相关治疗措施 S1 AN.1000 HDSB050101.001.13.019 DE04.30.009.00 辅助检查结果 患者辅助检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.13.020 DE06.00.093.00 手术及操作编码 患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码 S3 AN.5 T/CHIA 001-2017 HDSB050101.001.13.021 DE06.00.221.00 手术及操作开始日期时间 对患者开始实施手术操作时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.13.022 DE06.00.159.00 治疗方案 根据对转诊患者的临床表现、实验室检查结果等为患者制定的治疗方案的详细描述 S1 AN.1000 T/CHIA 7.13-2018 5 HDSB050101.001.13.023 DE05.10.014.00 处置计划 在患者评估基础上为其制定的处置计划的详细描述 S1 AN.2000 HDSB050101.001.13.024 DE05.10.033.00 健康问题评估 根据患者疾病临床表现、实验室检查结果等作出的健康问题评估结果的详细描述 S1 AN.2000 HDSB050101.001.13.025 DE06.00.066.00 康复措施指导 医师对患者实施康复措施指导的描述 S1 AN.100 HDSB050101.001.13.026 DE08.10.052.00 转出医疗机构代码 患者转出的医疗机构经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218-2002 HDSB050101.001.13.027 DE08.10.026.00 转出医疗机构科室名称 患者转出的医疗机构所属科室名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.13.028 DE08.10.013.00 转入医疗机构名称 患者转入的医疗机构的组织机构名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.13.029 DE08.10.026.00 转入医疗机构科室名称 患者转入的医疗机构所属科室名称 S1 AN.50 7 数据元值域代码表 T/CHIA 7.13-2018 6 索 引 C 出生日期 HDSB050101.001.13.006 处置计划 HDSB050101.001.13.023 F 辅助检查结果 HDSB050101.001.13.019 G 过敏史 HDSB050101.001.13.007 H 患者姓名 HDSB050101.001.13.004 J 疾病史（含外伤） HDSB050101.001.13.008 疾病诊断编码 HDSB050101.001.13.014 健康问题评估 HDSB050101.001.13.024 居民健康卡号 HDSB050101.001.13.001 K 康复措施指导 HDSB050101.001.13.025 M 门（急）诊号 HDSB050101.001.13.002 S 手术及操作编码 HDSB050101.001.13.020 手术及操作开始日期时间 HDSB050101.001.13.021 手术史 HDSB050101.001.13.009 X 相关症状 HDSB050101.001.13.017 性别代码 HDSB050101.001.13.005 Z 诊断机构名称 HDSB050101.001.13.016 诊断日期 HDSB050101.001.13.015 治疗方案 HDSB050101.001.13.022 主要治疗措施 HDSB050101.001.13.018 住院号 HDSB050101.001.13.003 转出医疗机构代码 HDSB050101.001.13.026 转出医疗机构科室名称 HDSB050101.001.13.027 转入医疗机构科室名称 HDSB050101.001.13.029 转入医疗机构名称 HDSB050101.001.13.028 转诊（院）日期 HDSB050101.001.13.010 转诊记录 HDSB050101.001.13.012 转诊医师姓名 HDSB050101.001.13.013 转诊原因 HDSB050101.001.13.011