胆总管结石的治疗方法.doc

胆总管结石的治疗方法一、什么是胆总管结石胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。如果发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在12日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。二、胆总管结石的治疗方法1.保守治疗疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。2.经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。3.开腹胆总管探查取石疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术风险较大，易引发术后并发症。4.腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。5.中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。6. “苗山胆石汤”苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。本方根据胆总管结石的病因、症状，遵循苗医治病的原则，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。具有疏肝理气、清热解毒、软坚消石的功效，可奇效化解体内结石、促进结石排出，从而标本兼治胆总管结石，使患者早日康复。苗山胆石汤由厚朴、木香、化石草、枳壳等多味苗岭地道药材组成，诸药合用，起到显著的化石、排石作用。本方所用的每味药材均采自“天然药库”雷公山，并得益于黔岭雷山县优渥的土质与气候条件，药材质量高，故可发挥更为强劲的药用价值，药用价值强于普通药材数倍。厚朴：每年立夏到夏至间，选取20年以上树龄的植株，剥取其干皮而得。具有燥湿消痰、下气除满之功效，苗医常用于治疗胸腹痞满胀痛、反胃呕吐等胆总管结石症状。木香：秋、冬季节采挖后晒干。功效：行气止痛、健脾消食。可用于治疗胸脘胀痛、食积不消、不思饮食等症，苗医形容它为行气止痛的主药，尤其对胆总管结石有奇效。化石草：于其草丰叶茂的时候采摘，全草入药。具有清热去湿、消炎解毒、软坚消石的作用。专治各种结石症，单用有神奇效果；与本方诸药配伍后，更显卓著疗效。枳壳：每年7、8月采收后，用苗医独法炮制而成。功效：疏肝理气，行滞消胀。苗医常用其治疗胸胁气滞、胀满疼痛、肝胆结石等症，疗效尤佳。三、鉴别诊断下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：先天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸。炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。上述疾患，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。 1.传染性肝炎患者有传染的接触史。在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝痛，多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应。本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。 2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 3.胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上。发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉。即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。四、病理生理本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关；有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别 由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻。相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻症状，这与结石所处的部位有关，若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现象。胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁”。此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染。当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差别，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎。感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环(所谓胆血反流)，导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎。五、易患人群1.年龄3050岁者，及老年人。结石的发病率常随年龄增长而增高，50岁以上较多，女性较男性为高，约2:1。2.有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史者。3.长期饮食无规律者，习惯不吃早餐，过晚吃晚餐者。4.追求单一爱好，爱吃肉类、动物内脏等，爱吃辛辣、多盐、糖的食物。下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，诊断鉴别时应加以考虑天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸；炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎；外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄；寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病；癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。其中，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见。六、注意事项（1）胆总管结石饮食要点1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3.限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4.禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。（2）胆总管结石日常护理1.饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。2.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。3.保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。4.多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。5.适当可选用药物止痛，合理应用抗菌药以控制感染。