常见疾病病因与治疗方法——全面性发作.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三节,全面性发作,全面性发作的神经元痫性放电,起源于双侧大脑半球，特征是,发作时伴有意识障碍或以意识,障碍为首发症状。,一,、,病因及发病机制,（一）与遗传关系密切,150,种以上少见的基因缺陷综合征是,以癫痫大发作或肌阵挛发作为临床,表现的，其中常染色体显性遗传疾,病有,25,种，如结节性硬化和神经纤,维瘤病；常染色体隐性遗传疾病约,100,种，如家族性黑蒙性痴呆和类球,状细胞型脑白质营养不良等，,热性惊厥的全身性发作与编码,电压门控钠通道,亚单位,（,SCNlB,）基因的突变有关。,良性少年型肌阵挛性癫痫基因,定位于,6q21.3,。,（二）大脑弥漫性损害,弥漫性损害大脑的病因如缺氧性脑,病、中毒等。,皮层痫性放电病灶的,胶质增生、灰质异位、微小胶质细,胞瘤或毛细血管瘤改变。电镜下病,灶的神经突触间隙电子密度增加，,痫灶周围有大量星形细胞，改变了,神经元周围的离子浓度，使兴奋易,于向周围扩散。,二,、,临床表现,（一）失神发作,1,、典型失神发作,通常称为,小发作,（,petit mal,）。,（,1,）无先兆和局部症状，突然意识,短暂中断，病人停止当时的活动，,呼之不应，两眼瞪视不动，状如,“,楞,神,”,，约,3,15,秒；,可伴有简单的自动性动作，,如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一,般不会跌倒，手中持物可能坠,落，,事后对发作全无记忆,，每,日可发作数次至数百次；,（,2,）,EEG,：,发作时呈双侧对称,3,周,/,秒棘,-,慢波或多棘,-,慢波，发作,间期可有同样的或较短的阵发活,动，背景波形正常；,2,、不典型失神发作,（,1,）意识障碍发生及休止：,较典,型者缓慢，肌张力改变较明显；,（,2,）,EEG,：,较慢而不规则的棘,-,慢,波或尖,-,慢波，背景活动异常。,（二）肌阵挛发作,1,、多为遗传性疾病；,2,、某一肌肉或肌群,呈突然短暂的快速收缩，颜面或肢体,肌肉突然短暂跳动，单个出现，或有,规律的反复发生。发作时间短，间隔,时间长，一般不伴意识障碍，清晨欲,觉醒或刚入睡时发作较频繁。,3,、,EEG,多为棘,-,慢波、棘,-,慢波或尖,-,慢波。,（三）阵挛性发作,1,、年龄：,仅见于婴幼儿，,2,、表现：,全身重复性阵挛性抽搐；,3,、,EEG,：,快活动、慢波及不规则,棘,-,慢波。,（四）强直性发作,1,、年龄：,儿童及少年期多见；,2,、表现：,睡眠中较多发作，全身肌肉,强烈的强直性肌痉挛，使头、眼和肢,体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、,呼吸暂停和瞳孔散大；躯干强直性发,作造成角弓反张，伴短暂意识丧失，,一般不跌倒，持续,30,秒至,1,分钟以上，,发作后立即清醒；,3,、常伴自主神经症状：,面色苍白、潮红、瞳孔扩大等。,4,、,EEG,：,低电位,10,周,/,秒波，振幅逐渐,增高。,（五）全面性强直,-,阵挛发作,（,generdized tonic-clonic seizure,，,GTCS,）,最常见的发作类型之一，也称大发作,（,grand mal,），特征是,意识丧失和,全身对称性抽搐,。,发作分为三期：,1,、强直期,（,1,）突然意识丧失，跌倒在地，全,身骨豁肌呈持续性收缩；,（,2,）上睑抬起，眼球上窜，喉部痉,挛，发出叫声；口先强张，而后突闭,，或咬破舌尖；,（,3,）颈部和躯干先屈曲而后反张，,上肢先上举后旋再变为内收前旋，下,肢自屈曲转变为强烈伸直；,（,4,）持续,10,20,秒后，在肢端出现,细微的震颤。2,、阵挛期,（,1,）震颤幅度增大并延及全身成为,间歇性痉挛，即进入阵挛期；,（,2,）每次痉挛都继有短促的肌张力,松弛，阵挛频率由快变慢，松弛期,逐渐延长，本期持续约,1/2,1,分钟；,（,3,）最后一次强烈阵挛后，抽搐突,然终止，所有肌肉松弛。,3,、惊厥后期,（,1,）阵挛期以后尚有短暂的强直痉,挛，造成牙关紧闭和大小便失禁；,（,2,）呼吸首先恢复，心率、血压、,瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意,识逐渐苏醒；,（,3,）自发作开始至意识恢复约历时,5,10,分钟；,（,4,）清醒后常头昏、头痛、全,身酸痛和疲乏无力，对抽搐全,无记忆；,（,5,）不少患者发作后进入昏睡，,个别在完全清醒前有自动症或,暴怒、惊恐等情感反应。,4,、强直期和阵挛期,（,1,）可见自主神经征象如心率加快，,血压升高，汗液、唾液和支气管分泌,物增多，瞳孔扩大等；,（,2,）呼吸暂时中断，皮肤自苍白转,为发绀，瞳孔散大、对光及深、浅,反射消失，病理反射阳性。,5,、,EEG,强直期逐渐增强的弥漫性,10,周,/,秒波；,阵挛期逐渐变慢的弥漫性慢波，附,有间歇发作的成群棘波；惊厥后期,呈低平记录。,（六）无张力性发作,1,、肌肉张力,（,1,）部分或全身肌肉张力突然降低，,造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失,张力而跌倒，持续,1,3,秒钟；,（,2,）短暂意识丧失或不明显的意识,障碍，发作后立即清醒和站起。,2,、,EEG,多棘,-,慢波或低电位快活动。,三,、,诊断及鉴别诊断,（一）诊断,1,、,GTCS,的诊断依据,（,1,）发作史及其表现，关键是发作,时有无意识丧失性；,（,2,）间接证据：舌咬伤和尿失禁，,或发生跌伤及醒后头痛、肌痛也有,参考意义。,2,、失神发作,（,1,）特征性脑电表现；,（,2,）结合相应的临床表现。,（二）鉴别诊断,1,、晕厥（,syncope,）,（,1,）意识瞬时丧失：,脑血流灌注短,暂性全面降低，缺氧所致。,（,2,）多有明显诱因：,如久站、剧痛,、见血、情绪激动和严寒等，胸内,压力急剧增高，如咳嗽、抽泣、大,笑、用力、憋气、排便、解尿等诱,发。,（,3,）发作先兆：,常有恶心、头晕、,无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑,等，,与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢,。,（,4,）自主神经症状：,面色苍白、,出汗，有时脉搏不规则，或伴有抽,动、尿失禁。,（,5,）四肢强直阵挛性抽搐：,少数发生，多发生于意识丧失,10,秒钟以后，持续时间短，强度较,弱，与痫性发作不同。,（,6,）脑电图和心电图监测：,帮助鉴别。,2,、低血糖症,（,1,）血糖水平：,发作低于,2mmol/L,时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢,强直发作，伴有意识丧失；,（,2,）病因：,胰岛,细胞瘤或长期服,用降糖药的,型糖尿病患者；,（,3,）既往病史：,有助于确诊。,3,、发作性睡病（narcolepsy,）,（,1,）鉴别：,因意识丧失和摔倒，易,误诊为癫痫。,（,2,）,突然发作的不可抑制的睡眠、,睡眠瘫痪、入睡前幻觉及摔倒症等,四联症,。,4,、基底型偏头痛,（,1,）鉴别：,因有意识障碍与失神,发作鉴别；但发生缓慢，程度较轻，,意识丧失前常有梦样感觉；,（,2,）偏头痛：,双侧，多伴眩晕、,共济失调、双眼视物模糊或眼球运,动障碍；,（,3,）脑电图：,可有枕区棘波。,5,、假性癫痫发作（,pseudoepileptic,seizures,）,（,1,）又称癔病性发作：,多在情绪波,动后发生，可有运动、感觉、自动,症、意识模糊等类癫痫发作症状；,（,2,）症状有戏剧性：,表现双眼上翻,、手足抽搐和过度换气，伴有短暂,精神和情绪异常，无自伤和尿失禁。,（,3,）特点：,强烈的自我表现，精神,刺激后发生，发作中哭叫、出汗和,闭眼等，暗示治疗可终止发作。,（,4,）脑电监测：,有鉴别意义。,国外报道，假性发作病人中,10%,左,右可患有癫痫，癫痫伴有假性发作,者为,10%,20%,。,特点,癫痫发作,假性癫痫发作,发作场合和特点,任何情况下，突然及刻板式发作,有精神诱因及有人在场时，发作形式多样,眼位,上睑抬起，眼球上串或转向一侧,眼睑紧闭，眼球乱动,面色,发绀,苍白或发红,瞳孔,散大，对光反射消失,正常，对光反射存在,摔伤，舌咬伤，尿失禁,可有,无,Babinski,征,常为阳性,阴性,对抗被动运动,无,有,持续时间及终止方式,约,1,2,分钟，自行停止,可长达数小时，需安慰及暗示治疗,四、治疗,癫痫是可治性疾病，大多数预后,较好。,在最初,5,年内,70%,80%,缓,解，其中,50%,可完全停药。精确,定位癫痫源，合理选择手术治疗,可望使约,80%,难治性癫痫病患者,彻底治愈。,（一）药物治疗的一般原则,1,、明确癫痫诊断，确定发作类型,（,1,）及时服用抗癫痫药物,（,AEDs,）控制发作。,（,2,）首次发作者在调查病因之前，,不宜过早用药，应等到下次发作,再决定是否用药。,（,3,）根据所用,AEDs,的毒副作用，,确定用药时间和预后。用药前,说明治疗癫痫的长期性、药物,毒副作用及生活中注意事项。,2,、病因治疗,病因明确者如调整低血糖、低血,钙等代谢紊乱，手术治疗颅内,占位性病变，术后残余病灶使,继续发作者，需药物治疗。,3,、根据发作类型选择,AEDs,发作类型,一线,AEDs,二线或辅助,AEDs,单纯及复杂部分性发作、部分性发作继发,GTCS,卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮,氧异安定、氯硝西泮,GTCS,卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠、扑痫酮,乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西泮,特发性大发作合并失神发作,首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴比妥,继发性或性质不明的,GTCS,卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥,失神发作,丙戊酸钠、乙琥胺,乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双酮,强直性发作,卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠,奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠,失张力性和非典型失神发作,奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠,乙酰唑胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮,肌阵挛性发作,丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮,乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西泮、苯妥英钠,婴儿痉挛症,促肾上腺皮质激素（,ACTH,）、强地松、氯硝西泮,有中央,-,颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫,卡马西平或丙戊酸钠,Lennox-Gastaut,综合征,首选丙戊酸钠，次选氯硝安定,4,、常用剂量和不良反应（表,12-3,）,（,1,）药物监测：,药物疗效受药物吸收、分布及代,谢的影响，用药应采取个体化原则,。儿童需按体重（,kg,）计算药量，,婴幼儿由于代谢较快，用量应比年,长儿童相对较大。,多数,AEDs,血药浓度与药效相关性明,显高于剂量与药效相关性，因此，,测定血药浓度，即应进行药物监测,（,therapeutic drug monitoring,，,TDM,）,，检测苯妥英钠、卡马西平、苯巴比,妥及乙琥胺血药水平，可提高用药的,有效性和安全性。,（,2,）不良反应：,所有,AEDs,都有，,最常见剂量相关性不良反应，通常,于用药初始或增量时发生，与血药,浓度有关；多数为短暂性的，缓慢,减量可明显减少。进食时服药可减,少恶心反应。,（,3,）特异反应与剂量无关：,难以预测。严重的特异反应如皮疹、,粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障,碍性贫血和肝功能衰竭等可威胁生命,。约,1/4,以上癫痫转氨酶轻度增高，,但并不发展为肝炎或肝衰竭。,5,、坚持单药治疗原则,提倡小剂量开始的单药治疗，缓慢增,量至能最大程度地控制发作而无不良,反应或反应很轻的最低有效剂量。,单,药治疗癫痫约,80%,有效，切勿滥用多,种药物。,成人剂量（,mg/d,）,药物,成人剂量,起始 维持,儿童剂量,mg/,（,kg,d,）,不良反应（剂量相关）,特异反应,苯妥英（,PHT,）,200,300,500,4,12,胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生，面容粗糙，小脑征，复视，精神症癍,骨髓、肝、心损害，皮疹,卡马西平（,CBZ,）,200,600,2000,10,40,胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡，体重增加,骨髓与肝损害，皮疹,苯巴比妥（,PB,）,60,300,2,6,嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异常,甚少见,扑米酮（,PMD,）,60,750,1500,10,25,同苯巴比妥,同苯巴比妥,丙戊酸盐（,VPA,）,500,1000,3000,10,70,肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜睡，肝功能异常,骨髓与肝损害，胰腺炎,乙琥胺（,ESM,）,500,750,1500,10,75,胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神异常,少见，骨髓损害,加巴喷丁（,GBP,）,300,1200,3600,胃肠道症状，头晕，体重增加，步态不稳，动作增多,拉莫三嗪（,LTG,）,25,100,500,头晕，嗜睡，恶心，神经症状（与卡马西平合用时出现）,儿童多见,非氨酯（,FBM,）,400,1800,3600,15,头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃肠道症状,较多见，骨髓与肝损害,氨已烯酸（,VGB,）,500,3000,头痛，镇静，体重增加，视野缩小，精神异常（少见）,托吡酯（,TPM,）,25,200,400,震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结石，胃肠道症状，体重减轻，认知或精神症状,6,、联合治疗,（,1,）原则：,30%,以上病人需联合,治疗。一种药物不能控制发作或出,现不良反应，则需换用第二种,AEDS,，,如合用乙琥胺和丙戊酸钠治疗失神,或肌阵挛发作，或其一加用苯二氮,类可有效。,（,2,）注意：,化学结构相同的药物，如苯巴比妥,和扑痫酮，氯硝西洋和地西泮等不,宜联合使用。合用两种或多种,AEDs,常使药效降低，易致慢性中毒而使,发作加频。传统,AEDs,都经肝脏代,谢，通过竞争可能抑制另一种药,的代谢。,7,、长期坚持,AEDs,控制发作后，必须坚持长期服用,，除非严重不良反应出现，不宜随意,减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。,8,、增减药物、停药及换药原则,（,1,）增减药物：,增药可适当的快，必,须逐一增减，减药一定要慢,，以利于,确切评估疗效和毒副作用；,（,2,）,停药：遵循缓慢和逐渐减量原,则,，,完全控制发作,4,5,年后,，,根据情,况逐渐减量，减量,1,年左右时间内无,发作者方可停药，一般需要半年甚,至一年才能完全停用，以免停药所,致的发作；,（,3,）,换药：应在第,1,种药逐渐减量,时逐渐增加第,2,种药的剂量至控制,发作,，,并应监控血药浓度。,（二）传统,AEDs,药物相互作用复杂，均经肝,代谢，多数血浆蛋白结合率高,，肝脏或全身疾病时，应注意,调整剂量。,1,、苯妥英（,Phenytoin,，,PHT,）,对,GTCS,和部分性发作有效,，,加重失,神和肌阵挛发作,。,胃肠道吸收慢，,半清除期长，达到,稳态后成人可日服,1,次，儿童日服,2,次,。因治疗量与,中毒量接近，,不适于新生儿和婴儿,。不良反应为剂量相关的神经毒性,反应，如皮疹、齿龈增厚、毛发增,生和面容粗糙，干扰叶酸代谢可发,生巨红细胞性贫血，建议同时服用,叶酸。,2,、苯巴比妥（,Phenobarbital,，,PB,）,适应证同苯妥英。,小儿癫痫的首选,药物,，,对,GTCS,疗效好，或用于单纯,及复杂部分性发作，对少数失神发,作或肌阵挛发作也有效，预防热性,惊厥。价格低廉，可致儿童兴奋多,动和认知障碍，应尽量少用。,3,、卡马西平（,Carbamazapine,，,CBZ,）,适应证同苯妥英，是,单纯及复杂部分,性发作的首选药物，,对复杂部分性发,作疗效优于其他,AEDs,。治疗,3,4,周后,半清除期降低一半以上，需增加剂量,维持疗效。与其他药物呈复杂而难以,预料的交互作用，,20%,病人白细胞减,少至,4109/L,以下，个别可短暂降至,2109/L,以下。,4,、丙戊酸钠（,Valproato,，,VPA,）,广谱抗癫痫药。,良好控制失神发作,和,GTCS,，,胃肠道吸收快，抑制肝的,氧化、结合、环氧化功能，与血浆,蛋白结合力高，与其他,AEDS,有复杂,的交互作用。半衰期短，联合治疗时,半清除期为,8,9,小时。,因有引起致死性肝病的危险，,2,岁以,下婴儿有内科疾病时禁用此药治疗,。,也用于单纯部分性发作、复杂部分性发作及部分性发作继发,GTCS,；,GTCS,合并失神小发作的首选药物,。,5,、扑痫酮（,Primidone,，,PMD,）,适应证是,GTCS,，对单纯及复杂部,分性发作有效。经肝代谢成为具抗,痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰,胺（,phenylethyl malonamide,）。,6,、乙琥胺（,Ethosuxamide,，,ESX,）,仅用于,单纯失神发作和肌阵挛,。,吸,收快，约,25%,以原型由肾排泄，,与其他,AEDs,很少相互作用，几,乎不与血浆蛋白结合。,（三）新型,AEDs,多经肾排泄，肾功能损害应调整剂量,；血浆蛋白结合率低，药物间相互作,用少。,1,、加巴喷丁（,Gabapentin,，,GBP,）,不经肝代谢，以原型由肾排泄。治疗,部分性发作和,GTCS,。,2,、拉莫三嗪（,Lamotrigine,，,LTG,）,起始剂量应小，经,6,8,周逐渐增加,剂量。对部分性发作、,GTCS,和,Lennov-Gastaut,综合征有效。胃肠道,吸收完全，经肝代谢。,3,、非氨脂（,Felbamate,，,FBM,）,单药治疗部分性发作和,Lennox-,Gastaut,综合征。胃肠道吸收好，,90%,以原型经肾排泄。可发生再,生障碍性贫血和肝毒性，,其他,AEDs,无效时才考虑试用,。,4,、氨己烯酸（,Vigabatrin,，,VGB,）,用于部分性发作、继发,GTCS,和,Tennox-Gastcmut,综合征，,对婴儿痉,挛症有效,，也可用作单药治疗。经,胃肠道吸收，主要经肾脏排泄。不,可逆性抑制,GABA,转氨酶，增强,CABA,能神经元作用。,有精神病史的,病人不宜应用,。,5,、托吡酯（,Topiramate,，,TPM,）,亦称妥泰（,Toamax,）：,天然单糖基右旋果糖硫代物，,可作,为丙戊酸的替代药物,。对难治性部,分性发作、继发,GTCS,、,Lennox-,Gastaut,综合征和婴儿痉挛症等有效。,远期疗效好，无明显耐受性，大剂,量也可周作单药治疗。,卡马西平和苯妥英可降低托吡酯,血药浓度，托吡酯也可降低口,服避孕药的疗效及增加苯妥,英的血药浓度。,（四）,AEDS,的药代动力学,1,、血药浓度,药物口服吸收后分布于血浆和各种组,织内。多数,AEDs,部分地与血浆蛋白,相结合，仅游离部分透过血脑屏障,发挥作用。常规所测血药浓度是血,浆内总浓度，当血浆蛋白或蛋白结,合部位异常增多或减少时，虽药物,血浆总浓度不变，其游离部分却异,常减少或增多，出现药物作用与血,药浓度的预期相矛盾的现象。,2,、药物半清除期,（,elimination half-life,）,反映药物通过代谢或排泄而清除的速,度；稳态（,steady state,）是指药物吸,收和清除阈达到平衡的状态，只有在,达到稳态时测得的血药浓度才可靠，,而一种药物达到稳态的时间大致相当,于其,5,个半清除期的时间。,为了减少,AEDs,血浓度的过大波动，,应以短于稳态时的药物半清除期,1/3,1/2,的间隔服用。半清除期为,24,小,时或更长时间的,AEDs,。每日服用,1,次即可维持治疗血药浓度，于睡前,服可避免药物达峰浓度时的镇静作,用。,（五）手术治疗,1,、考虑手术治疗基本条件,（,1,）长时间正规单药治疗，或先后,用两种,AEDs,达到最大耐受剂量，或,经一次正规、联合治疗仍不见效者；,（,2,）难治性癫痫,（,intractable epilepsy,）：,指复杂部分性发作患者用各种,AEDs,治疗难以控制发作，血药浓度在正常,范围之内，并治疗,2,年以上，每月仍,有,4,次以上发作者。,（,3,）难治性部分性发作者：,最适宜手术治疗。,2,、最理想的适应证,始自大脑皮质的癫痫放电。手术切除,后不会产生严重神经功能缺损。,3,、常用的手术方法,（,1,）前颞叶切除术：,难治性复杂,部分性癫痫的经典手术；,（,2,）颞叶以外的脑皮质切除术：,局灶性癫痫治疗的基本方法；,（,3,）癫痫病灶切除术；,（,4,）胼胝体部分切除术；,（,5,）大脑半球切除术；,（,6,）多处软脑膜下横切术,（,multiple subpial transection,）：,适于致痫灶位于脑重要功能皮质区,的部分性发作，如角回及缘上回、,中央前后回、优势半球,Broca,区、,Wernicke,区等，不能行皮质切除,术时选用。,五,、,预后,典型失神发作预后最好，药物治疗,2,年儿童期失神，通常发作停止，青年,期失神癫痫易发展成全身性发作，治,疗需更长时间；原发性全身性癫痫控,制较好；,5,10,岁起病者有自发缓解,倾向，易被,AEDs,控制；外伤性癫痫,预后较好；,无明显脑损伤的大发作预后较好，缓,解率,85%,90%,；有器质性脑损伤及,/,或神经系统体征的大发作预后差；发,病较早、病程较长、发作频繁及伴有,精神症状者预后差；无脑损伤的肌阵,挛性癫痫预后尚可，伴有脑部病变者,难以控制。,