老年心脏病及其康复.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,老年心脏病及其康复,孟申,第一节 老年心力衰竭,病因学特点,冠心病、高心病、肺心病、钙化性瓣膜病多,两种以上心脏病,并存多,诱因：感染、心肌缺血、心律失常,病理生理学特点,心排出量降低更明显,轻度心衰即可出现低氧血症,对负荷的心率反应下降,舒张期心衰增加,临床特点,症状不典型,体征容易混淆,并发症多,诊断特点,熟悉老年心衰的临床特点,夜间呼吸困难要与痰阻塞鉴别,肺水肿要与,ARDS,鉴别,肺部感染要与肺淤血鉴别,治疗特点基础治疗,病因和诱因的治疗,限钠不必太严,预防致残：血栓形成、关节挛缩、卧床,吗啡减半,治疗特点,SHF,的治疗,地高辛,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,治疗特点,DHF,的治疗,降低肺静脉压：慎用利尿剂、硝酸甘油,恢复窦性心律,维持适当的心室率,提高心室舒张速率,第二节 老年高血压病,临床特点,单纯收缩期高血压多见,血压波动大,并发症多,致残致死率高,诊断标准,1,、年龄,60,岁,2,、连续,3,次非同日血压测量，收缩压,140mmHg,和,/,或,舒张压,90mmHg,3,、排除假性和继发性高血压,分类,单纯收缩期高血压：收缩压,140mmHg,，,舒张压,90mmHg,混合性高血压：收缩压,140mmHg,舒张压,90mmHg,治疗特点,老年高血压需要积极治疗,降压目标：,140/90mmHg,；舒张压不低于,60mmHg,注重非药物治疗,注意药物治疗的特殊性,药物治疗的特点,有些药物不宜使用,药物选择个体化,小剂量开始，逐渐增量,首先用单药治疗,联合治疗,第三节 老年冠心病,心绞痛的特点,疼痛部位不典型,痛觉敏感性降低,非胸痛症状多,重视心脏体征,心绞痛诊断,主观症状,客观检查：无创检查、有创检查,心绞痛治疗,危险因素干预,药物治疗,介入、手术治疗,急性心肌梗塞,非典型症状多,男性多于女性,非,Q,波型多,并发症多,死亡率高,急性心肌梗塞诊断,漏诊率高,心肌酶峰值低、出现晚,心电图不典型,急性心肌梗塞治疗,溶栓治疗,介入治疗,阿司匹林,受体阻断剂,硝酸酯类,ACEI,肝素,不推荐的治疗,钙通道阻断剂,抗心律失常药,镁,第四节 老年人心律失常,病窦综合症临床特点,常见症状：头晕、晕厥、黑蒙,早期可无症状,晚期可表现为慢快综合症、慢性房颤、交界性逸搏,可以发生阿斯综合症和猝死,Holter,可见多种室上性心律失常,病窦综合症诊断,Holter,诊断标准：窦性心动过缓,40,次,/,分，持续至少,1,分钟；,二度,型窦房阻滞；,窦性停搏,3,秒；,窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或,室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复,时间,2,秒。,需除外：迷走神经功能亢进、高血钾、高血钙、药物对窦房,结的抑制作用、低温等。,病窦综合症治疗,安装起搏器：伴有心、脑严重症状，阿斯综合症；,因心动过缓而有心绞痛或心力衰竭；,慢快综合症伴阿斯综合症；,合并二度,型以上房室阻滞者。,心房纤颤临床特点,阵发性房颤,持续性房颤,永久性房颤,心房纤颤治疗,心律转复及窦律的维持,控制心室律,血栓栓塞的预防,第五节 老年感染性心内膜炎,病因,基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主,危险因素多,病原检出率不同,临床特点,发热发生率低,非特异性表现多见,心脏杂音缺乏特征性改变,栓塞较少见,并发症多见,诊断,早期诊断：原因不明的发热,1,周；,进行性乏力、贫血、肌痛、脾肿大；,原因不明的血尿、各种栓塞现象、皮肤瘀点。,血培养,心脏瓣膜病变,治疗,抗生素应用,手术治疗,预防,第六节 老年钙化性心脏瓣膜病,危险因素,年龄,吸烟,高血压,其他：超重、高脂蛋白血症、高,LDL,、糖尿病,发病机制,动力学因素,慢性炎症,脂质浸润,钙化蛋白,病理,钙化性主动脉瓣狭窄,二尖瓣环钙化,临床表现主动脉瓣狭窄,症状,体征,心电图,X,线,心脏超声,临床表现二尖瓣环钙化,症状,体征,心电图,高仟伏胸片或荧光透视,心脏超声,CT,并发症,心力衰竭,心律失常,感染性心内膜炎,栓塞,诊断,症状,体征,X,线,心脏超声,与风湿性心脏瓣膜病的鉴别,治疗,内科治疗,手术治疗,第七节 老年性体位性低血压,类型,生理性：由于年龄所致,病理性：由于不同的病变所致,病理性发病机制神经源性,原发性,特发性,继发性,病理性发病机制非神经源性,药物,非神经系统疾病,交感紧张性体位性低血压,临床表现,立卧位血压相差悬殊,植物神经症状,躯体神经症状,诊断,症状,血压：立位收缩压比卧位下降,20mmHg,和,/,或舒张压下降,10mmHg,鉴别,血浆去甲肾上腺素水平,静滴去甲肾上腺素,静滴酪胺,自主神经功能测定,治疗,一般治疗,增加静脉回流,提高血容量,促进血管收缩：米多君、拟交感类药、单胺氧化酶抑制剂,老年心脏病的康复,心脏的康复性训练,心脏康复的教育性咨询,健康生活行为方式的建立,心脏康复的目的,提高心功能，增强机体对体力负荷的耐受性。,改善冠脉血流，增加心肌供血。,控制冠心病的危险因素。,降低冠心病的死亡率。,减少由于卧床产生的不利影响。,保持健康心理状态，提高生活质量。,心脏康复生理学,1,、康复训练对心血管的影响：,外周效应,：运动使动静脉氧分压增大，提高骨骼肌,对氧的摄取能力，心脏对外周肌群的,供氧量，客观上减轻了心脏的做功量。,运动使最大摄氧量，外周骨骼肌的氧,利用能力改善。,康复训练后，在安静时心率，血压平,稳，使得心肌秏氧量 ，减少心绞痛,发作。,心脏的,中央性效应：,促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干,扩张。,可能使冠脉对腺苷类扩血管类物质的敏感性增,微血管基底膜变薄，有利于氧的交换。,增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围，,增加心脏的射血分数，改善收缩功能，提高,室颤阈值。,2,、康复训练对心脏病的危险因素的影响：,血脂，,HDL,改善糖代谢和对胰岛素的敏感性。,可以使血压有一定的下降。,血小板的聚集，减少心、脑血管病,的风险。,3,、长期卧床的不良后果,循环系统：体位性低血压、心动过速、,DVT,、,PTE,呼吸系统：坠积性肺炎、呼吸功能减退,消化系统：食欲减退、肠蠕动减弱致便秘,运动系统：肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、,骨质疏松,精神障碍：忧郁、焦虑、拒食、睡眠障碍、痴呆,其他：尿路感染、尿路结石、压疮,心脏康复的对象,急性心肌梗死,慢性心力衰竭伴有呼吸困难、运动耐力下降,心脏病患者伴有心理障碍、抑郁或焦虑,心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后,心脏康复小组（多学科）,患者及家属,心内科医师,康复医师,物理治疗师,责任护士,心理医师,营养师,心脏康复的目标,回归家庭,回归社会,提高生活质量（低、中、高）,心脏康复评价,心功能分级,(,临床,),、血压,心电图,心肌酶,UCG,Holter,6,分钟步行试验,运动心肺功能试验,低水平运动平板试验,抑郁焦虑量表评价,呼吸困难评分,心脏康复存在的问题,有诱发心绞痛、心力衰竭、心律失常的危险,可能引起心脏破裂、再梗死、猝死等致命性并发症,增加医师和护士的负担,冠心病康复分期,分期 患者情况 康复地点 内容 时间,AMI,后或冠脉 医院 低水平运动、,6,14,天,住院期 手术后 教育,同上出院后 家庭 逐步增加活动、,8,12,周,恢复期 职业咨询恢复工作,同上中、高危 康复中心 （见危险分组表）,4,6,12,月,维持期 患者,监护期,同上 家庭 运动锻炼维持疗 不定,维持非 效，二级预防,监护期,不宜进行康复训练的情况,1,、休息时有不适或气短,2,、持续存在心力衰竭体征,3,、高血压,24/14kPa,（,180/105mmHg,）,或低血压,12/8kPa,（,90/60mmHg,）,4,、心律失常持续存在或反复出现,窦性心动过速；,二度或三度房室传导阻滞；,休息时室性早搏频发，活动后早搏增加，,用药物不能控制；室性心动过速；,5,、因骨骼肌肉疾病不能活动者。,停止康复训练或减少运动强度的情况,1,、活动后引起心脏不适、胸痛或气短,2,、活动引起脑供血不足症状,3,、心动过速，心率,100,次,/,分,4,、活动后收缩压下降,20mmHg,，或,180mmHg,或上升,40mmHg,。舒张压,110mmHg,，或上升,10mmHg,5,、初始运动后,ST,段下降,0.1mv,，升高,0.2mv,6,、出现新的心律失常,急性心肌梗死四周康复方案,病日 康复内容,绝对卧床,卧床休息。床上洗漱；被动活动（肩、肘、髋、膝关节屈伸；,转动手腕、足踝各,5,分钟）,被动坐位，抬高床头,45-60,度，,5-10,分,/,次，,2,次,/,天,被动坐位，主动活动四肢，,5-10,分,/,次，,2,次,/,天,床上静坐，,5-10,分,/,次，,2,次,/,天,床边静坐，,5-10,分,/,次，,2,次,/,天,床上或床边坐位进餐，,30,分,/,次，,2-3,次,/,天,床边坐椅子，,30,分,/,次，,2-3,次,/,天,床边站立，,30,分,/,次，,2,次,/,天,扶床栏走动，,5,步,/,次，,2,次,/,天,病日 康复内容,11,扶床边走动，,10,步,/,次，,2,次,/,天,12,室内步行，,10,步,/,次，,2,次,/,天,13,室内步行，,20,步,/,次，,2,次,/,天,14,走廊步行，,50,米,/,次，,2,次,/,天,15,走廊步行，,100,米,/,次，,2,次,/,天,16,坐位医疗体操,+,步行,100,米，,2,次,/,天,17,站立医疗体操,+,步行,100,米，,2,次,/,天,18,站立医疗体操,+,步行,250,米，,2,次,/,天,19,站立医疗体操,+,步行,300,米，,2,次,/,天,20,站立医疗体操,+,步行,350,米，,2,次,/,天,坐位医疗体操：上抬上肢,10,次，伸腿,10,次。,立位医疗体操：站立侧弯腰部每侧,5,次，躯干转动每侧,5,次,病日 康复内容,21,站立医疗体操,+,步行,400,米，,2,次,/,天,22,站立体操,+,步行,400,米,+,上下一层楼，,2,次,/,天,23,站立体操,+,步行,400,米,+,上下一层楼,，,2,次,/,天,24,站立体操,+,步行,500,米,+,上下一层楼，,2,次,/,天,25,站立体操,+,步行,500,米,+,上下一层楼,，,2,次,/,天,26,站立体操,+,步行,400,米,+,上下二层楼,，,2,次,/,天,27,站立体操,+,步行,400,米,+,上下二层楼,，,2,次,/,天,28,低水平运动试验,UCG,、,Holter,、心肌酶,注意事项：,1,、康复方案强调个体化,2,、主动活动应从心梗后胸痛消失，心肌酶恢复正常开始,3,、对于有早期并发症的患者，如心力衰竭、心源性休克,和严重心律失常，应在控制并发症后开始康复,4,、进行康复活动应有医师在场，活动前和活动后的,2,、,4,、,6,、,8,分钟应记录患者血压、心率、心电图，随时询问患者自觉症,状，若有异常应记录延长至恢复运动前状态为止,5,、康复开始前应做卧、立、坐位心电图，以便排除体位引起的,心电图改变,6,、开始进行走廊步行前应检查心脏超声，评价心功能。,7,、登梯前应复查心肌酶,其他情况,：,1,、合并存在糖尿病时运动康复的注意事项,2,、合并存在帕金森病,3,、合并存在骨质疏松,4,、伴有骨关节病,5,、伴有脑卒中,思考题：,1,、老年高血压的临床特点有哪些？,2,、心脏康复的对象主要有哪些？,3,、停止运动的情况有哪些？,4,、急性心肌梗塞康复的注意事项有哪些？,