重症急性胰腺炎诊治的认识和体会医学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,周陈杰,肝胆二科,重症急性胰腺炎诊治,的认识和体会,2010.11.20,内容,概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）,病因：胆源性、高血脂性,临床表现：腹痛,生化检查：淀粉酶,影像学检查：,CT,病情评估：指标（综合评分、单项）,诊断：流程,治疗：监护、复苏、氧疗、,EEN,、对因和对症、,MOST,（,VT,、,CRRT,、腹腔盥洗）,概 念,急性胰腺炎,胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关,可累及远隔器官,病理分型,间质水肿型,出血坏死型,临床分型,轻型急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变,急性持续性腹痛,血清淀粉酶,正常值上限,3,倍,且具有下列之一者,局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）,器官功能衰竭,Ranson,评分,3,；,APACHE-II,评分,8,；,CT,分级为,D,、,E,暴发性急性胰腺炎,(FAP),SAP,发病后,72h,内出现下列之一者,肾衰：血清,Cr,2.0mg/dL,呼衰；,PaO2,60mmHg,休克；收缩压,80mmHg,，持续,15,分钟,凝血功能障碍；,PT45,脓毒症；,T38.5C,，,WBC16.0 x109/L,，,BE 4mmol,，持续,48,小时，血,/,抽取物细菌培养阳性,全身炎症反应综合症SIRS,）,高甘油三酯,药物,自身免疫,医源性,感染,遗传,代谢,肿瘤,解剖异常,创伤,血管性,酒精性,胆源性,特发性,其他,Somogyi L et al.Gastroenterology 2001,Chang MC et al.Hepatogastroenterology 2003,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因,常见,胆石症,（包括微石）,酒精,高脂血症,高钙血症,SOD,药物和毒物,ERCP,术后,手术后外伤,少见,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,壶腹周围憩室,血管炎,罕见,感染性,（病毒、蛔虫症等）,自身免疫性,（,SLE,等）,抗胰蛋白酶缺乏症,Guidelines for the management of aucte pancreatitis.,J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39,中国急性胰腺炎病因分析,Mainland of China,11 Hospitals,6223 patients,10 years:,1994.092004.09,其他,酒精性,特发性,高血脂性,胆源性,0,500,1000,1,500,2000,2,500,3000,3385,1228,782,496,332,(54.4%),(19.7%),(12.6%),(8.0%),(5.3%),长海资料,临床表现,腹痛,少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）,恶心、呕吐,发热,1,周：急性炎症（炎性因子）,2,3,周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）,全身并发症,心动过速、低血压,肺不张、胸腔积液、呼衰,急性肾衰,横结肠坏死,体征,上腹部压痛,腹膜刺激症,胰源性腹水,Grey-Turner,症,Cullen,征,左侧（区或性）门脉高压症,腹部肿块（积液、囊肿）,诊断流程,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,急性胰腺炎诊断初步建立,血生化、,B,超、评分系统评估、,CE-CT,病因诊断,严重程度评估,AP,？,中华消化学会胰腺学组,2003.12,上海,生化检查,血清淀粉酶,正常上限,3,倍,轻度升高亦可见于其他急腹症,活性高低与病情不呈相关性,血清标志物,非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标,推荐,CRP,，发病后,72h150mg/L,提示胰腺组织坏死,中华消化学会胰腺学组,2003.12,上海,动态增强,CT,扫描最准确方法,诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断,总敏感性,87%,坏死腔发现率,90%,超声检查,X,线透视、拍片,MRI,影像学检查,急性胰腺炎,Ranson,早期预后指标,急性胰腺炎,Ranson,早期预后指标,急性胰腺炎病因查找步骤,病 史,第一阶段,第二阶段,第三阶段,进一步检查,家族史、酒精、药物摄入、热带居住史,血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙,B,超,CT,ERCP,MRCP,胆汁检查有无胆盐结晶,EUS,Oddi,括约肌测压,病毒检测,抗胰蛋白酶测定,自身免疫标志物检测,胰管、胆管细胞学检查,胰腺外分泌功能检测,基因检查等,严重程度评估,即刻评估,临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态,呼吸,：,正常或浅快，多数低于,34,次,/,分,心血管：,脉率多波动在每分钟,90,140,次,血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过,130mmHg,病情评估,体重指数,30kg/m2,有一定危险性,40kg/m2,危险性更高,胸部：有无胸腔积液,增强,CT,：是否有,30%,胰腺组织血液灌注不良,APACHE,评分是否,8,是否有器官衰竭,病情评估,24,小时评估,临床评估,Glasgow,评分,CRP,150ml/L,有否器官衰竭,48,小时评估,临床评估,Glasgow,评分,CRP,有否器官衰竭,病情评估,SAP,的治疗,重症监护,液体复苏,氧疗,祛除病因,早期肠道营养,MOST,SAP,局部并发症的治疗,监护,生命体征,CVP,腹内压,HCT,血气,CRP,血钙,液体复苏,及时,积极,充分,液体类型：胶体、晶体,比例,速度,氧疗,氧气很便宜，不要吝惜！,氧气很重要，不要凑合！,实施,鼻导管、面罩、储氧气囊面罩,无创加压通气、机械通气,目标：,PaO,2,80mmHg,祛除病因,高血脂,五联疗法,胆源性,ERCP+EST,LC,急性胆源性胰腺炎,发生机制,Lab test,ALT 3 X ULM,（,PPV,95,）,AST,、,ALP,、,-GT,、胆红素,胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素,高危,低危,胆囊管直径,5 mm,细,结石数量,20,个,少,结石大小,5 mm,大,Taylor TV et al.BMJ 1987,Armstrong CP et al.Br J Surg 1985,Sugiyama M et al.G,I,E,2004,结石大小与胰腺炎严重程度无关！,微结石,醋酸纤维膜（,CTA,）,聚甲基丙烯酸甲脂膜（,PMMA,）,聚砜膜（,PS,）,),治疗剂量,:85 mL/kgh,腹腔灌洗,ARDS,ARDS,治疗气管插管机械通气,潮气量应,10ml/kg,最高吸气压应,35cmH,2,O,最好为,PEEP,原发性,肺损伤,或,SIRS,ARDS,肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换,急性肾衰,诊断指标,血清肌酐,44mmol/L,或高于正常值的,50%,肌酐清除率减低,50%,需要透析治疗,AP,低血压,低血常量,肾灌注,肾小管坏死,急性肾衰,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿,内引流,（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,SAP,局部并发症 胰周积液的处理,PPC,治疗方法,外科手术,经皮引流,内镜引流,ERCP,途径：与胰管相通,经十二指肠乳头引流,EUS,途径：与胰管不通经胃壁透壁引流,脓肿,坏死组织感染,外科手术,or,腹腔镜介入,微创技术,EUS,引导下鼻脓腔外引流,&,支架内引流,经皮引流,SAP,局部并发症 胰腺脓肿的处理,胰腺坏死,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死,（,FNA,阳性或有积气）,手术清除坏死组织,胆囊切除术,剖腹手术，腹腔镜经皮引流,SAP,局部并发症 胰腺坏死的处理,小结,是急性胰腺炎吗？,是重症急性胰腺炎吗？,胰腺炎的病因是什么？,有全身和局部并发症吗？,典型腹痛,+,血清酶学？,中转,ICU,？,ERCP+LC,？降脂？,MOST,？局部干预？,早期诊断和甄别,最关键,早期充分有效液体复苏和氧疗,最有效,多学科协作,最需要,救治队伍责任心,最重要,，认识水平,最根本,谢谢！,