国内外术后镇痛管理研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后镇痛管理进展,中国医科大学第一医院吕 黄 伟,1,.,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,2,.,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,3,.,国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛,86,的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占,90,1,术后住院期间疼痛患者比例,(,),Apfelbaum,JL,etc,.,Anesth,Analg,.2003;97(2):534-40.,4,.,术后疼痛控制总体不足：继续在痛,荷兰学者对,1490,例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，,仍有,41%,的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，,14%,的患者在术后第,4,天疼痛仍未缓解。,患者比例,(%),Sommer,M,et al.,Eur,J,Anaesthesiol,.2008;25(4):267-274.,5,.,国内调查研究发现，,86.5%,患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）,该研究涉及北京,40,所医院，共,1131,例骨科手术患者。其中关节类手术,188,例，创伤类,736,例，脊柱类,185,例，肿瘤类,22,例；术后出现重度疼痛,468,例，中度疼痛,510,例，轻度疼痛,109,例，无痛,44,例。,王志强,等,.,山西医科大学学报,.2012;43(10):798-802.,患者比例,(%),无痛：,VAS 0,分,轻度疼痛：,VAS 1-3,分,中度疼痛：,VAS 4-6,分,重度疼痛：,VAS 7-10,分,86.6%,6,.,术后镇痛不足的主要原因,止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多,止痛方法：口服，肌肉，静脉,硬膜外镇痛,-1980(,中国,),PCIA,PCEA,1994(,中国,),局部浸润，神经阻滞,-2010(,中国,),止痛理念：无痛医院,-1990(,中国,),APS-2000(,中国,),围手术期患者之家,(2012,，美国,),ERAS-1997(,丹麦,),，,2010(,中国,),2003-2008-2012,7,.,患者术后镇痛不足原因,71%,患者出院后仍存在疼痛,1,人员培训,政 策,费用问题,观念误区,2,1.Jeffrey,L.etc,.,Anesth,Analg,2003;97:534 40.,2.Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8,8,.,只有,“,小,”,手术，没有,“,小,”,镇痛,9,.,Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8.,解除疼痛是患者的基本权利！,10,.,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,11,.,术后镇痛方案的,进展,肌肉或静脉单次注射,静脉或硬膜外持续注射,多模式镇痛和超前镇痛,12,.,术后镇痛模式的,进展,单纯的镇痛,急性疼痛管理小组（,Acute Pain Service,）,促进手术康复综合方案（,The Enhanced Recovery After Surgery,）,13,.,术后镇痛药物的,进展,强阿片类药物,弱阿片类药物或非阿片类药物,NSIADs,等和阿片类药物超前镇痛,14,.,术后镇痛的常用方法,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药,肌肉注射给药,静脉注射给药,局部浸润,外周神经阻滞,硬脊膜外腔给药,PCIA,PCEA,PCSA,PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的,联合应用,镇痛方法的,联合应用,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,15,.,病人自控镇痛,(PCA),术后镇痛最常用和最理想的方法,PCA,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,16,.,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应,/,副作用比,临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲马多和阿片类,阿片类或曲马多,与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量,1.52.0 g,，可节俭阿片类药物,20%40%,对乙酰氨基酚,与,NSAIDs,联合,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多,与,NSAIDs,联合,使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%50%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的,COX-2,抑制剂,(,如帕瑞昔布,),术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率,阿片类与局麻药联合,用于,PCEA,(,、阿片受体激动,-,拮抗剂布托啡诺亦可单独或与,NSAIDs,、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于,PCIA,。与局麻药合用于,PCEA,、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛,镇痛药物的联合应用,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190196.,17,.,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,18,.,常用的镇痛药物,阿片类药物,对乙酰氨基酚和,NSAIDs,局部麻醉药,19,.,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于,轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后,重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、,羟考酮,和氢吗啡酮，则用于术后,中至重度痛的治疗,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,20,.,21,.,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007:82-122.,黄宇光,等,.,疼痛治疗药,.2008:50.,3.,舒芬太尼中文说明书,.,4.,耿立成,等,.,医学综述,.2012;18(23):4029-4031.,5.,地佐辛注射液中文说明书,.,6.,Hill HF,et al.Anesth Analg.1991;72(3):330-336.,7.,Jones,et,al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.,.,8.Data on file.Study code:OXI1202.,9.,盐酸氢考酮注射液说明书,2013.,10.,Lenz H,et al.Anesth Analg.2009;109(4):1279-1283,药效学,阿片类药物,消除半衰期,作用时间,吗啡,2-4,小时,1,4-5,小时*,2,芬太尼,2-4,小时,1,0.5,小时*,2,舒芬太尼,13.1,小时,3,0.5,小时*,2,地佐辛,2.4,小时,4,2-4,小时,5,氢吗啡酮,3.1,小时,6,2-3,小时,7,羟考酮,3.5,小时,8,4,小时,9,22,.,对内脏痛，双重激动效果更优,、,k,双受体激动,盐酸羟考酮注射液,对内脏痛较单纯,受体激动剂有更好的镇痛作用,镇痛作用无封顶效应,其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用,作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007;(1):119.,23,.,部分激动剂,混合型激动拮抗剂,拮抗剂,激动剂,地佐辛,阿片类药物通过激动阿片受体而发挥镇痛效应。经典的阿片受体分为,、,、,三种。,激动,受体及,受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。,激动,受体主要产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。,具有,和,/,激动作用,保留强镇痛效果,避免成瘾性、呼吸抑制等典型阿片药副作用,24,内脏痛与,受体激动剂,受体激动剂,/,受体部分拮抗型镇痛药,纳布啡,对内脏痛也有镇痛作用,不产生焦虑、焦虑作用,(,对,受体无作用,),作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007;(1):119.,25,药物,治疗安全范围(LD,50,/ED,50,）,喷他佐辛,4,氯胺酮,11,布托啡诺,45,吗啡,71,芬太尼,277,纳布啡,1034,阿芬太尼,1080,不同阿片类药物的安全范围,26,欧洲术后疼痛处理临床实践,2005,：,吗啡的使用及剂量推荐,吗啡,给药方式,静脉给药,皮下连续输注或经插管单次剂量给药,肌注,(,因导致疼痛发生而不推荐，每,3-4,小时,5-10mg,剂量,IV PCA,皮下,冲击剂量：,1-2mg,；锁定时间：,5-15min(,一般,7-8min),，无背景输注,每,4-6,小时,0.1-0.15 mg/kg,，根据疼痛评分、镇静程度和呼吸频率进行调整,Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.2005.,Available at:,polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf,27,.,澳大利亚,/,新西兰急性疼痛处理：,科学证据,2010,在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为,2mg,或,3mg,，间隔时间为,5min,，无给药次数限制,静脉,PCA,：,吗啡的单次剂量一般为,0.5mg,，,1mg,或,2mg,；大部分患者给药,0.5mg,时不能达到充分镇痛，给予,2mg,时呼吸抑制的发生增加，因此,最佳,PCA,单次剂量为,1mg,吗啡静脉,PCA,时的通常,锁定时间为,7-11min,在成人患者，静脉,PCA,增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此不推荐背景输注作为常规使用,Acute pain management:scientific evidence,3rd edition.2010.,Available at:,www.anzca.edu.au,/fpm/resources/books-and-publications.,28,.,中国成人术后疼痛处理专家共识,2009,：,强阿片药物的,PCIA,推荐方案,中华医学会麻醉学分会,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,29,.,给药途径,是否稀释,起始剂量及给药间隔,静脉推注,是*,在,12,分钟内缓慢推注给药,110mg,，给药频率不应短于每,4,小时一次,静脉输注,是*,推荐起始给药剂量为每小时,2mg,静脉,(PCA,泵,),是*,每次给药量为,0.03mg/,kg,，给药间隔不应短于,5,分钟,皮下推注,使用浓度为,10mg/ml,的溶液,推荐起始剂量为,5mg,，如有必要每,4,小时重复给药一次,皮下输注,如有必要以,0.9%,生理盐水、,5%,葡萄糖或水稀释,对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始给药剂量为每天,7.5mg,羟考酮用法用量推荐,*,将药液以,0.9%,生理盐水、,5%,葡萄糖或水稀释至,1mg/ml,30,.,31,纳布啡,推荐用法用量,南方医科大学珠江医院,佛山市第一人民医院,南京军区总医院,推荐剂量,使用方法,术后镇痛,12mg/kg,静脉镇痛泵：盐酸纳布啡注射液,12mg/kg,+,（,NSAIDS,）,+,止吐药,+,生理盐水共,100ml,；,持续输注速度,2ml/h,；负荷剂量,1ml,；,锁定时间：,15min,。,麻醉诱导,0.20.3mg/kg,盐酸纳布啡注射液,0.20.3mg/kg,加生理盐水至,10ml,，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。,注：使用盐酸纳布啡注射液过程中，若出现呼吸抑制现象，可用阿片受体拮抗剂盐酸纳络酮来逆转。,31,阿片类药物联合,NSAIDs,临床镇痛获益更多,安全,有效,32,.,多模式镇痛应用具体方案,33,.,PCA,联合用药,34,.,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择和时机,35,.,药物和技术的选择,36,.,37,.,专家共识推荐多模式镇痛,中国成人手术后疼痛处理专家共识（,2009,）,38,.,术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的急性伤害性疼痛。如果不能及时充分治疗，可能导致,诸多,不良后果。然而，研究表明仍有相当多的患者术后疼痛,没有,得到充分控制。,术后镇痛管理不断发展,病人自控镇痛,(PCA),是术后镇痛最常用和最理想的方法,多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石；可以单独使用，或者与其他非阿片类镇痛药联用,阿片类,-,有效,非阿片类,-,安全,小结与展望,39,.,感谢您的聆听！,40,.,