心房颤动诊治进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心房颤动诊治进展,心房颤动诊治进展,第1页,流行病学（一）,最常见连续性快速心律失常,人群中患病率,2,美国共约有,220,万患者，每年新增,16,万以上,患病率随年纪而增加，,50,59,岁为,0.5,，,80,89,岁为,9,Kannel WB et al,：,Am J Cardiol 1998,；,82,：,2N,9N,心房颤动诊治进展,第2页,流行病学（二）,Framingham,研究随访,38,年，女性,17.1,，男性,21.5,发生心房颤动,占内科住院病人,6,7,心脏手术后发生率平均,26.7,也是最常见心律失常急诊,Kannel WB et al:N Engl J Med 1982;306:10181022,Connors S et al:Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24A,Andrews TC et al:Circulation 1991;84(Suppl III):III236,心房颤动诊治进展,第3页,流行病学（三）,复旦大学从属中山医院和华山医院住院心脏病病人中，因心律失常入院病人数由,50,年代占,0.63,（第,11,位）增至,90,年代,18.84,（第,2,位）,%,组成比,陈灏珠等：中华内科杂志，,；,42,：,829,832,心房颤动诊治进展,第4页,心房颤动在心律失常病人中占,12.5,至,13.0,陈灏珠等：中华内科杂志，,；,42,：,829,832,14%,病态窦房结综合征,13%,心房颤动,8%,房室传导阻滞,7%,预激综合征,8%,室上性心动过速,39%,期前收缩,11%,其它,58.3%,室上性心动过速,20.8%,期前收缩,12.5%,心房颤动,4.2%,室性心动过速,4.2%,其它,50,年代,90,年代,心房颤动诊治进展,第5页,病因（一）,传统基础心脏病依次排列常为：,风心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）,心房颤动诊治进展,第6页,病因（二）,老年,58.1,平均年纪,65.5,岁,高血压病,40.3,男,:,女,13:12,冠心病,34.8,占住院病人,7.9,心力衰竭,33.1,风心病,23.9,阵发性房颤,33.7,特发性房颤,7.4,连续性房颤,16.7,心肌病,5.4,永久性房颤,49.5,糖尿病,4.1,1999,年我国,41,家医院,9297,例房颤住院病人基础病因回顾性分析（单项）,中国医学论坛报,年,7,月,3,日 第,2,版,心房颤动诊治进展,第7页,解剖生理病变基础,心房扩充，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）,心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）,心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）,心房各个别割成小岛电活动不一致,心房颤动诊治进展,第8页,特发性房颤,可能有造成折返异常旁道,可能自律神经失调，心房对其介质敏感,如迷走兴奋释出,Ach,作用于,M,受体激活,I,kAch,增加钾离子外流加速细胞复极化,APD,缩短，,ERP,离散度增加,如交感兴奋激活,I,ks,和,I,kur,APD,、,ERP,缩短（心房肌,ERP,）,可能为家族性基因突变,染色体,10,q,22,24,（,Brugada 1997,）,11,P,15.5,KCNQ1,（陈义汉,）,6,q,14,16,（,Ellinor,）,心房颤动诊治进展,第9页,发病机理（一）,1.,多发微波折返学说（,Moe 1962,年，,Multiple wavelet re-entry,）,多发微波以紊乱方式经过心房,相互碰撞、再激动和再形成,有足够心房组织块来维持此,多发微波折返,Moe GK,：,Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188,心房颤动诊治进展,第10页,心房颤动诊治进展,第11页,Allessie 1984,年：关键微波折返环概念。,最少需要,5,6,个折返环，少于,3,个房颤不能维持。,Winfree 1989,年：自旋波概念。,心肌兴奋波旋涡形成自旋波,Kecskemeti,等,1985,年：心房易感性概念,心房内有传导减慢区域和各种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返,Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123,心房颤动诊治进展,第12页,发病机理（二）,2.,快速发放冲动灶学说（,Haissaguerre,等,1997,年，,Rapid firing focus,）,左、右心房，肺静脉，冠状静脉,窦和腔静脉口或其内一定距离处,肌袖，有快速发放冲动灶，,驱使周围心房组织产生房颤，然,后由多发微波折返机制维持。快,速发放冲动停顿后房颤得以继续。,Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666,心房颤动诊治进展,第13页,14,郭继鸿：新概念心电图,心房颤动诊治进展,第14页,发病机理（三）,3.,其它学说,自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加,(Scherf 1947),环行运动学说：环行中“母环”不停发放冲动激动环外心房肌“子环”（,Mines 1913,，,Lewis 1920,）,“,母环”逆钟向运行，依靠三尖瓣峡部和右心房界嵴等。,Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239,Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383,Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245,心房颤动诊治进展,第15页,维持机制（一）,1.,电生理重构。房颤一旦开启，引发电生理改变,心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再开启，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，,AF begets AF,）,窦房结功效不全。房颤发作之间出现窦缓解窦性静止，深入增加异位搏动发生和再开启房颤能力,房颤终止后电重构约在一周后消失。,Allessie MA et al:Am J Cardiol 1996;77:10A23A,心房颤动诊治进展,第16页,维持机制（二）,2.,组织结构重构,房颤中左心房增大有利于房颤维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）,心房肌萎缩、纤维化等,Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49N,心房颤动诊治进展,第17页,维持机制（三）,3.,离子通道重构,房颤时心房肌细胞离子通道发生功效性改变，主要成为维持房颤功效性底物，但也可能是开启机制,钠离子通道密度下降，相关,mRNA,表示减低，,I,Na,内流降低，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加房颤易感性。,心房颤动诊治进展,第18页,钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，并使,I,Na,内流降低，其后（,1,2,周后）钙离子通道密度下降，相关,mRNA,表示减低，,I,Ca,内流降低，使,ERP,缩短，,APD,缩短且其对频率适应性降低，心房肌接收高频激动能力增强。,心房颤动诊治进展,第19页,钾离子通道种类多，改变较复杂，意见未一致，普通认为,I,Kr,、,I,Ks,、,I,Kur,、,I,Kach,、,I,KATP,激活增加钾外流，会造成,APD,和,ERP,缩短。但房颤病人中见,I,to,、,I,Kr,、,I,Ks,、,I,kur,密度下降，也见上述改变，可能是对其它离子通道产生影响所致。,心房颤动诊治进展,第20页,临床分类,分类,临床特点,发作情况,治疗选择,初发房颤,（,recent onset AF,）,有症状,可复发或不复发,不需预防性抗心律失常药治疗，除非症状严重,无症状,发生时间不明,阵发性房颤,（,paroxysmal AF,）,连续时间7日,重复发作,预防复发，控制心室率，必要时抗凝,最常见为,7日,重复发作,控制心室率，必要时抗凝或转复和预防性抗心律失常药治疗,或以前转复过,非自限,永久性房颤,（,permanent AF,）,不能终止,发作,控制心室率，必要时抗凝,终止后又复发,无转复愿望,引自,ESC,和,NASPE,资料,心房颤动诊治进展,第21页,临床主要表现,快速不规则心搏，病人不适、焦虑,房室传导不协调，影响心脏舒缩功效，心搏量降低，心力衰竭,心房内血液停滞，引发血栓栓塞,心房颤动诊治进展,第22页,临床特殊表现,从窦性突发房颤，心室率很快时引发头昏、黑矇或晕厥,从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥,原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛,可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低,心房颤动诊治进展,第23页,心电图一些特征表现,心房率,350,600,次,/,分（最慢,300,次,/,分，最快,720,次,/,分）,心室率,90,150,次,/,分,房颤突然出现或房早房速房扑房颤,房颤突然终止或房颤房扑房速窦性,心房颤动诊治进展,第24页,心房颤动诊治进展,第25页,26,心房颤动诊治进展,第26页,27,心房颤动诊治进展,第27页,极快速房颤，心室率,180,250,次,/,分，多见于预激综合征房颤前向传入心室，可诱发室颤。,长,R,R,间期后短间期,QRS,波呈室内差异传导（,Ashman,现象），多现右束支传导阻滞图形,房颤伴差异传导蝉联现象（差异传导连续发生）,心房颤动诊治进展,第28页,心房颤动诊治进展,第29页,心房颤动诊治进展,第30页,心房颤动诊治进展,第31页,心房颤动诊治进展,第32页,心房颤动诊治进展,第33页,文氏现象,R-R,间期逐步缩短，最终突然很长周而复始（经典文氏现象）或,R-R,间期逐步延长，最终突然很长（非经典文氏现象）,伴有长间歇（长,R-R,间期,1.5,秒）房颤（未必为,II,度房室传导阻滞，尤其是心室率,60,次,/,分者）,心房颤动诊治进展,第34页,心房颤动诊治进展,第35页,心房颤动诊治进展,第36页,心房颤动诊治进展,第37页,治疗目标,控制心室率,转复窦性心律,维持窦性心律，预防复发,防治血栓栓塞并发症,根治,心房颤动诊治进展,第38页,控制心室率,指征：,心室率,100,120,次,/,分，尤其有器质性心 脏病者,房颤并发心衰者,不拟转复或转复不成功者,目标：,维持心室率在,60,80,次,/,分（静息时）和,90,100,次,/,分（日常活动时）,改进心衰症状,初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性,心房颤动诊治进展,第39页,治疗办法,洋地黄类（尤适合用于有心衰者）,西地兰,0.4mg i.v.4,6,小时后再给,0.2,0.4mg,地高辛,0.25mg,0.375mg q.d.7,日后,0.125mg,0.25mg q.d.,阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）,艾司洛尔,300g/kg,于,1,分钟内滴注，然后,50 g/kg,min,维持（,15,分钟可见效）,美多洛尔,5mg i.v.,（,1,2mg/min,），如需要,5,分钟后再注,射,5mg,。口服,50mg t.i.d.,阿替洛尔,25mg b.i.d.,普萘洛尔,10mg t.i.d.,心房颤动诊治进展,第40页,钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）,地尔硫卓,0.15mg,0.35mg/kg,，,2,分钟以上,i.v.,，,5,10,分钟后可再给（,4,分钟可见效）。,30mg,60mg t.i.d.p.o.,维拉帕米,5mg,10mg,迟缓,i.v.,（,5,分钟可见效）。,40mg,80mg t.i.d.,，维持量,40mg t.i.d.,胺碘酮,150mg i.v.gtt 10,分钟滴完，维持量,0.5mg,1.0mg/min,200mg t.i.d.,维持量,200mg q.d.,抗血栓治疗,心房颤动诊治进展,第41页,甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用,阻滞剂或钙拮抗剂，,慎用洋地黄,预激综合征伴房颤 普罗帕酮,75mg i.v.,，,10,20,分钟,可重复，,100mg,200mg t.i.d.p.o.,胺碘酮,i.v.,，口服。禁用洋地黄类，,维拉帕米，地尔硫卓，,阻滞剂,迷走神经介导房颤 氟卡尼，双异丙吡胺,禁用洋地黄类，,阻滞剂，普,罗帕酮,交感神经介导房颤,阻滞剂，洋地黄类，普罗帕,酮，胺碘酮,心房颤动诊治进展,第42页,43,心房颤动诊治进展,第43页,AFFIRM,多中心随机，,4060,例，,65,岁,心室率控制,2027,例（,阻滞剂、钙拮抗剂、,洋地黄类或其联合）,维持窦律,2033,例（胺、双、氟、莫、普、,普、奎、索、多或其联合）,5,年随访：,累计病死率,21.3,对,23.8,，,P,0.08,，无显著差异,再入院率,73.0,对,80.1,，,P100,120,次,/,分，得不到控制（尤其合并预激综合征）,房颤连续时间,55,），巨大左心房,心室率自然迟缓（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞,已数次转复但不能维持窦性心律,房颤连续,1,年以上,有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制,洋地黄中毒、低血钾,心房颤动诊治进展,第50页,治疗办法,直流电同时转复,成功率,80,88,，加上药品几乎到达,100,术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮,能量与房颤颤动波周期长度和有效不应期均呈反比，与,V,1,导联,f,波振幅呈负相关，,100J,200J,停用洋地黄,2,天，纠正低血钾（使血钾,4mmol/L,）,及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,心房颤动诊治进展,第51页,药品转复,1.,奎尼丁,p.o.,传统使用方法,0.2g q.2.h.,共,5,次，翌日,0.3g q.2.h.,共,5,次，第,3,日,0.4g,q.2.h.,共,5,次,用药前测血压，观察,QT,间期,转复成功率（回顾性研究）,75,85,15,系列（,1966,1999,）,0.15,0.2g q.2.h.,或,q.3.h.,，,24,小时达,1.6g,转复成功率：,初发房颤（前瞻随机）,79,92,（,240,648min,）,连续房颤（前瞻随机）,32,60,（,3.9,日）,连续房颤（回顾性）,62,Slavik RS et al:Curr Probl Cardial,;28:349412,心房颤动诊治进展,第52页,2.,双异丙吡胺,p.o.200mg q.4.h.,q.6.h.,（,1,系列,1999,）前瞻队列研究成功率：,初发房颤终点,4,小时,56,8,小时,76,12,小时,84,24,小时,92,Kishikawa T et al:Int J Cardiol 1999;68:5762,心房颤动诊治进展,第53页,3.,普鲁卡因胺,i.v.,（,9,系列，,1980,）,1000mg i.v.gtt 30min,（,33mg/min,）以上，继,而,2mg/min i.v.gtt,转复成功率：,初发房颤（回顾性）,75,初发房颤（前瞻队列）,43,66,阵发房颤（前瞻随机）,65,（,31min,）,混合房颤（前瞻随机）,51,69.5,（,4.1h,）,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第54页,4.,氟卡尼,p.o.,（,7,系列，,1988,）,200mg,即服，继而隔,1,小时,100mg,（日总量,400mg,）,也用,2mg/kg,（最多,150mg,）,i.v.gtt,，,15,分钟滴完,转复成功率：,初发房颤（回顾性）,59,初发房颤（前瞻不随机）,50,（,104min,）,初发房颤（前瞻随机）,59,95,（,158,234min,）,混合房颤（前瞻不随机）,52,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第55页,5.,普罗帕酮,p.o.,（,18,系列，,1989,1999,）,单剂,450mg,，,600mg,或,750mg,150mg q.4.h.48h,300mg q.8.h.48h,450mg/d4w,转复成功率：,初发房颤（回顾性）,60,初发房颤（前瞻不随机）,65,（,2,6h,）,初发房颤（前瞻随机）,37,87,（,163,267min,）,连续房颤（前瞻不随机）,65,混合房颤（前瞻不随机）,24,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第56页,6.,索他洛尔,p.o.,（,6,系列,1990,）,80,960mg/d,80,120mg b.i.d.48h,转复成功率：,初发房颤（前瞻随机）,52,（,10.2h,）,连续房颤（前瞻随机）,8,20,（,3.6d,）,混合房颤（前瞻不随机）,27,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第57页,7.,胺碘酮,i.v.,（,32,系列，,1983,）,3mg,7mg/kg,弹丸式,i.v.,900mg,3000mg/d i.v.gtt,转复成功率：,房颤病危（回顾性）,47,86,（,27min,）,初发房颤（前瞻不随机）,55,86,（,0.5,22h,）,初发房颤（前瞻随机）,68,100,（,328,571min,）,阵发房颤（前瞻不随机）,25%66%(20330min),连续房颤（前瞻随机）,44,48.5,混合房颤（前瞻不随机）,20,64,心房颤动诊治进展,第58页,8.,胺碘酮,p.o.,传统使用方法,0.2g q.i.d.1,天，然后,0.2g t.i.d.2,3,周，一旦转复改为,0.2g q.d.,维持,观察心率，心电图,QT,间期,转复成功率,70,（加维拉帕米,40mg b.i.d.,可增加效果）,16,系列（,1979,）,1600mg/d,，单剂,30mg/kg,口服,或,i.v.gtt 1,日后,200mg q.8.h.7d,口服,然后,200mg b.i.d3w,口服,转复成功率：,初发房颤（前瞻不随机）,64,初发房颤（前瞻随机）,63,87,（,6.9,7.9h,）,连续房颤（回顾性）,31,47,连续房颤（前瞻不随机）,18,86,（平均,4d,）,混合房颤（前瞻不随机）,29,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第59页,9.,依布利特（,Ibutilide,新,类药品，钾通道阻滞剂）,i.v.,（,8,系列,1996,）,1.0mg i.v.,迟缓注射,10min,以上,需要时再,0.5,1.0mg i.v.,转复成功率：,初发房颤（回顾性）,60,75,初发房颤（前瞻随机）,20,51,（,31.2min,）,房颤,90,日内（前瞻随机）,26.9,29,（,19.0,32.5min,）,Slavik RS et al,心房颤动诊治进展,第60页,10.,多非利特（,Dofetilide,新,类，钾通道阻滞剂）,p.o.,（,2,系列,1999,，,）,125g,，,250 g,，,500 g,，,b.i.d.,转复成功率（有症状，左心功效不全）,前瞻随机,125 g b.i.d.6.1,（,24h,）,250 g b.i.d.9.8,44.0,（,36h,）,500 g b.i.d.22.0,29.9,心房颤动诊治进展,第61页,对初发房颤,65,岁、左房大、心衰为发生血栓栓塞高危人群，也宜用华法林治疗。,INR3.5,有出血危险。,75,岁、高血压未能控制、肝功效不佳、有出血倾向或出血史、嗜酒等增加出血危险性。,心房颤动诊治进展,第68页,阿司匹林作用有争议,AFASAK,、,SPAF,、,EAFT,等试验认为小剂量阿司匹林（,75mg/d,）在非风心病房颤预防血栓栓塞作用远不及华法林，但,325mg/d,阿司匹林有效，且出血并发症少，也无需查凝血指标。,心房颤动诊治进展,第69页,新制剂,Ximelagatran,直接抑制凝血酶,系列,SPORTIF,试验，从,I,到,V,，例数已达,8000,，,36mg b.i.d.,效果与华法林相同，但无需监测血凝情况，有望取代华法林,心房颤动诊治进展,第70页,外科左心耳闭塞术 在外科手术时如二尖瓣手术和迷宫手术中进行,经皮左心耳堵闭术（,PLAATO,）置入堵闭器,心房颤动诊治进展,第71页,房颤“根治”,外科手术,1.,左心房隔离术（,William,，,1980,）将左房与其它,3,个心腔隔离。使右房、右室、左室由窦律控制，功效改进，可与二尖瓣手术同时进行。但左房仍颤动，仍可能发生血栓。,心房颤动诊治进展,第72页,2.,回廊手术（,Guiraudon,，,1985,）建立窦房结和房室结间心肌组织通道，使窦律能控制心室。但左、右心房被隔离功效受影响，房颤仍存在。,心房颤动诊治进展,第73页,3.,迷宫手术（,Cox,，,1991,）由,I,型发展到,III,型。建立窦房结冲动抵达房室结通路，沿通路设多个盲径，使冲动能兴奋全部心肌，每条分割心肌能阻断可能潜在折返环，切口间距离短于大折返环波长，使其不能在切口间空隙处形成折返。但切口多，创伤大，手术时间长，术后并发症多。即使,III,型有效率达,98,。,心房颤动诊治进展,第74页,4.,外科手术中外、内膜消融,以射频、冷冻、微波等作消融取代切口，直视下在心房外膜或内膜处操作,心房颤动诊治进展,第75页,介入治疗,1.,房室交接处导管射频消融或改良，只控制心室率，可能还需置入永久性起搏器,2.,导管射频线性消融（,Swartz,，,1994,）仿外科迷宫手术，经过若干消融线径将心房肌群分割成多个电活动不连续区域，阻断折返环路。操作时间长，可能穿破心房，即使有效率达,78,（连续房颤）,91,（阵发房颤）,心房颤动诊治进展,第76页,3.,局灶消融（,Haissaguerre,，,1994,）消融致房颤心房异位兴奋灶，包含心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦处局灶点状消融、节段性消融电隔离肺静脉、环状消融电隔离肺静脉或上腔静脉等。有复发率高、心房穿孔、肺静脉狭窄等并发症。成功率,50,95,（阵发性），,25,70,（持久性），无复发率,68,。,心房颤动诊治进展,第77页,78,心房颤动诊治进展,第78页,79,心房颤动诊治进展,第79页,CARTO,，,En-Site3000,等标测系统和,LASSO,标测导管指导线性和局灶消融结合，局灶加线性消融，围绕肺静脉线性消融。,消融能源除射频外还用超声、冷冻、冷盐水与射频相结合。,心房颤动诊治进展,第80页,81,心房颤动诊治进展,第81页,起搏治疗,1.,心房除颤器（,IAD,）当前已无专用，但有,IAD,功效,ICD,，如,Medtronic AMD7250,。,2.,起搏治疗防治与心动过缓相关房颤，对窦缓以用,AAI,为好。,心房颤动诊治进展,第82页,3.,双房同时起搏 预防房间传导阻滞引发房颤,4.,心房多部位起搏 缩短房早时房内传导时间,心房颤动诊治进展,第83页,5.,防治房颤特殊功效起搏器,如,Medtronic AT500,Vitatron 900E,心房颤动诊治进展,第84页,