常用抗菌药物的特征与合理应用.ppt

1孙淑娟简介博士博士，主任药师，山东省千佛山医院药学部副主任，主要从事临床药学与临床药师培训带教工作。山东大学教授，硕士研究生导师，发表论文80余篇，SCI收录16篇，主编书籍6部。2007年去亚特兰大参加了“美国药师协会学术年会”2009年去美国Samford University 与Princeton Baptist Medical Center进修临床药学实践半年。2009-2013连续4年参加了亚洲临床药学大会，并在大会上进行了学术交流。2n中国医药教育协会中国医药教育协会 药物临药物临床应用床应用 专专业业委委员员会会 副主任委员副主任委员n中国药理学会中国药理学会 化疗药理专化疗药理专业委员会业委员会 委员委员n山东省药学会山东省药学会 医院药学专医院药学专业委员会业委员会 副主任委员副主任委员n山东省医师协会山东省医师协会 临床药学临床药学专委会专委会 副主任委员副主任委员n山东省药学会山东省药学会 抗生素临床抗生素临床合理应用合理应用 专业委员会专业委员会 委员委员nBritish Journal of Pharmacetical Research 审审稿稿专专家家nAnnals of Clinical Microbiology and Antimicrobials阅稿专家阅稿专家n Journal of Infection in Developing Countries 阅稿专家阅稿专家 常用抗菌药物的特征与合理应用山山东省千佛山医院省千佛山医院 孙淑娟淑娟2015.4.243抗菌药物应用现状抗菌抗菌药物的物的临床地位：床地位：感染的治感染的治疗与与预防防涉及涉及临床各个科室床各个科室消耗量大消耗量大不合不合应用用现象普遍存在象普遍存在4不合理用药的结果不合理用不合理用药现象的普遍存在，象的普遍存在，导致致:ADRs(1/3)医医药资源的浪源的浪费和医和医药费用的增加用的增加 真菌感染真菌感染发生率增加生率增加 耐耐药菌分离率不断增高菌分离率不断增高u不不合合理理用用药-是是细菌菌耐耐药性性产生生的的重重要因素。要因素。5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜铜绿绿假假单胞菌单胞菌PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难难辨辨梭梭状状芽芽孢孢杆菌杆菌MRSAVRE喹喹诺诺酮酮三三代代头头孢孢四四代代头头孢孢菌素菌素（头头孢孢吡吡肟）肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚亚胺胺培培南南/美美罗培南）罗培南）嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞菌胞菌6抗感染面临的挑战革革兰阳性菌：阳性菌：MRSA，MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄葡萄珠菌珠菌VRE 耐万古霉素的耐万古霉素的肠珠菌珠菌PRSP 耐青霉素的耐青霉素的链珠菌珠菌革革兰阴性菌：阴性菌：产ESBL和和AmpC的的肠杆菌科杆菌科细菌菌多多药耐耐药(MDR)铜绿假假单胞菌胞菌泛耐泛耐药(PDR）鲍曼不曼不动杆菌杆菌CRE 耐耐碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物的物的肠道道菌菌KPC(产碳青霉碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏肺炎克雷伯氏菌菌)NDM-1超超级细菌菌7面面对上百种上百种抗菌抗菌药物物?全球性的全球性的问题使使发病率、死亡率、病率、死亡率、医医疗成本增加成本增加 医院和社区均可医院和社区均可发生生2011年年4.7号世界号世界卫生日生日No action today,no cure tomorrow.摘自摘自 Infectious Diseases Society of American(IDSA).由由 http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供提供 访问于于 2005年年7月月;Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190;Ben-David D,Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156;Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状8如何合理使用抗菌如何合理使用抗菌药物物？掌握抗菌掌握抗菌药物的作用物的作用特征特征如何避免或减少如何避免或减少ADRs?掌握各掌握各类抗菌抗菌药物物应注意事注意事项9 Contents注意事注意事项作用特征作用特征品种分布品种分布常常用用抗抗菌菌药物物10抗菌药物的分类与相关概念 来源：来源：抗生素、合成抗菌抗生素、合成抗菌药物物 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌菌剂&杀菌菌剂(体外体外)PK/PD分分类:时间依依赖、浓度依度依赖 管理分管理分类：非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、特殊使用特殊使用 作用机制：作用机制：化学化学结构构:11抗菌抗菌药物物化学化学结构分构分类、抗生素、抗生素、合成合成抗菌抗菌药物物1.1.内内酰胺胺类青霉素青霉素等；等；2.2.氨基糖苷氨基糖苷类庆大大霉素等；霉素等；3.3.大大环内内酯类红霉霉素等；素等；4.4.四四环素素类四四环素等；素等；5.5.多多肽类万古万古霉素等；霉素等；6.林可霉素林可霉素类林可林可霉素等；霉素等；7.呋西地酸西地酸 1.1.喹诺酮类吡吡哌酸酸等；等；2.2.磺胺磺胺类及甲氧及甲氧苄氨氨嘧啶；3.3.硝基咪硝基咪唑类甲硝甲硝唑等；等；4.4.硝基硝基呋喃喃类呋喃喃唑酮等。等。5.恶唑烷酮类利奈利奈唑胺胺12、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）13青霉素类品种分布窄窄谱（天然）（天然）：青霉素青霉素G、苄星青霉素、青星青霉素、青霉素霉素V。的。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体旋体耐耐酶青霉素青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯苯唑西林西林、氯唑西西林、林、双双氯西林、氟西林、氟氯西林（骨西林（骨组织C高）；高）；替莫西林替莫西林广广谱青霉素青霉素类：氨氨苄西林、西林、阿莫西林阿莫西林对铜绿假假单胞菌有效的广胞菌有效的广谱青霉素：青霉素：羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林、磺、磺苄西林、西林、哌拉拉西林（复方）西林（复方）呋苄西林西林美洛西林（复方）美洛西林（复方）、阿洛西林（胆、阿洛西林（胆C血血C)-内酰胺类 -内酰胺类 14药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉不产青霉素酶金葡素酶金葡菌菌产青霉产青霉素酶金素酶金葡菌葡菌表皮表皮葡萄葡萄球菌球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。15药物名药物名称称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠大肠埃希埃希菌菌肺炎肺炎克雷克雷伯菌伯菌奇异奇异变形变形杆菌杆菌普通普通变形变形杆菌杆菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌卡他卡他莫拉莫拉菌菌脑膜脑膜炎奈炎奈瑟菌瑟菌流感流感嗜血嗜血杆菌杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西甲氧西林林-奈夫西奈夫西林林-苯唑西苯唑西林林-氯唑西氯唑西林林-双氯西双氯西林林-氨苄西氨苄西林林+-+-+阿莫西阿莫西林林+-+-+替卡西替卡西林林+-+-+哌拉西哌拉西林林+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不不确定或敏感菌确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。16头孢菌素类头孢菌素菌素类抗生素是目前抗生素是目前临床上床上应用最用最广泛的一广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四抗生素，按其抗菌性能分四代：代：G+G-酶绿脓厌氧菌氧菌 肾毒性毒性代：代：+不不稳定定 无效无效-+代：代：+稳定定无效无效+代：代：+稳定定有效有效+代：代：+稳定定有效有效+代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类 R1 抗菌抗菌活性活性 药代代特征特征 R2抗菌活抗菌活性性 药代特代特征征 对酶稳定性定性17头孢菌素类品种分布代代头孢（抗（抗G+菌）菌）代代头孢（19621970）品种品种:头孢氨氨苄、头孢唑林林、头孢拉定、拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、吩、头孢羟氨氨苄、头孢沙定、沙定、头孢曲曲嗪、头孢雷特、雷特、头孢匹林、匹林、氯碳碳头孢、头孢硫硫脒头孢唑林（林（Cefazolin）：G+，预防切口防切口感染感染头孢拉定（拉定（Cefradine）：G+，预防切口防切口感染感染头孢硫硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效球菌有效代缺点代缺点：对酶不不稳定定，有一定，有一定肾毒性。毒性。不能透不能透过 血血脑屏障，不用于屏障，不用于细菌性菌性脑膜炎的膜炎的治治疗。-内酰胺类-内酰胺类 18代：代：对G+、G-有效有效头孢孟多：孟多：代中代中对G+菌作用最菌作用最强（同（同代），代），对酶不不稳；头孢呋辛：辛：可通可通过血血脑屏障，屏障，毒性低；毒性低；口服制口服制剂血血药浓度是静脉的度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎尿路感染与中耳炎 围手手术期期预防用防用药头孢克洛：克洛：药代代优于于头孢呋辛（达峰辛（达峰时、峰、峰浓度、度、生物利用度均生物利用度均优于前者），于前者），对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用作用强。头孢替安替安：分布广泛，血液、分布广泛，血液、肾组织及胆汁中及胆汁中浓度度较 高高,难以透以透过血血脑屏障，屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙丙烯:（施复捷）施复捷）用于社区用于社区获得性呼吸道感得性呼吸道感染。染。头孢呋辛辛19代：代：应用不当，用不当，诱导ESBLS (1979(197919881988）抗抗G-菌，但菌，但对阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌无效杆菌无效头孢他他啶：抗：抗绿脓，对酶稳定，定，诱导产生生ESBLs作作用用强；对MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌的作用差；氧菌的作用差；头孢哌酮（复方）（复方）：抗抗绿脓仅次于次于头孢他他啶，对酶不不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中，胆汁中浓度高；度高；肝肝肾双途双途经排泄。排泄。头孢曲松曲松：对肠杆科菌有杆科菌有强大作用，大作用，对溶血性溶血性链球球菌、肺炎球菌亦菌、肺炎球菌亦有良好作用。有良好作用。对酶稳定，定，t1/2=8,可以可以OD 给药。肝。肝肾双途双途经排泄；可透排泄；可透过血血脑屏障；屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌、氧菌、阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌属杆菌属不敏感。不敏感。头孢噻肟：抗：抗G-与与头孢三三嗪相似，但相似，但t1/2=0.5-1h,需需q6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤排，在胆囊不形成淤积。头孢地地嗪：有免疫有免疫调节作用。作用。头孢唑肟：（益左欣）（益左欣）对本品及其它本品及其它头孢过敏者禁敏者禁用用头孢匹胺：匹胺：（斯壮）（斯壮）在静滴中与其它在静滴中与其它药液液连续输入入时输液器中容易出液器中容易出 现乳白色乳白色结晶。晶。内酰胺类 20第三代第三代头孢菌素比菌素比较头孢头孢他他啶啶CAZ头孢头孢曲松曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血后血药药峰峰浓浓度度（mg/L）102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白蛋白结结合率合率（%）10-179535-4590抗抗肠肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+抗抗G+菌菌+厌厌氧菌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代体内代谢谢和和肾肾肝、胆肝、胆组织浓组织浓度高部位度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子肝、胆、子宫宫、副鼻副鼻窦窦对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐21代口服头孢菌素头孢地尼：地尼：定位：社区定位：社区获得性感染得性感染(CAP)抗抗G+球菌作用球菌作用优于于头孢克洛克洛,耐耐酶：对由于由于产酶而耐青而耐青G的菌敏感，的菌敏感，对由于由于PBP改改变而耐青而耐青G的菌无效。的菌无效。含含铁、镁、铝的抗酸的抗酸药，至少在使用，至少在使用前前2h使用本品。使用本品。头孢布布烯：对肠杆菌科菌活性杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、金葡、肠球菌、不球菌、不动杆菌、杆菌、厌氧菌氧菌无效无效。头孢克克肟：抗菌抗菌谱包括：包括：链球菌、肺炎球菌、肺炎链球菌、球菌、淋球菌、淋球菌、大大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、菌、沙雷杆菌、枸沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟酸杆菌、阴沟肠杆菌、杆菌、产气气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，杆菌、流感嗜血杆菌等，但但对葡萄球菌无效。葡萄球菌无效。酯型前体型前体药：头孢特特仑酯（美美爱克）克）、头孢他美他美酯（珍良）珍良）、头孢泊泊肟酯22代头孢：头孢吡肟（Cefepime）、Cefoselis）、头孢匹罗（Cefpiome）头孢噻利（更易透更易透过G-外膜，菌体内外膜，菌体内浓度高，并与度高，并与PBP亲和力更和力更强，作用快，抗，作用快，抗绿脓作用作用强。对G+球菌，如葡萄球菌、球菌，如葡萄球菌、链球菌作用球菌作用强于三于三代代头孢，但，但对MRSA作用仍不理想作用仍不理想；对-内内酰胺胺酶较三代三代稳定，但定，但对ESBLs仍不仍不稳定。定。产AmpC 酶菌感染：可用四代菌感染：可用四代头孢，三代无三代无效效肾功能不全患者而未相功能不全患者而未相应调整整头孢吡吡肟剂量量时，可引起：，可引起：脑病、肌病、肌痉挛、癫痫、如、如发生生与治与治疗有关的有关的癫痫，应停止用停止用药，必要，必要时，应进行抗惊厥治行抗惊厥治疗。老年人老年人应用用头孢吡吡肟易引起易引起脑病与肌病与肌痉挛-内酰胺类 头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）23常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球链球菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球葡萄球菌菌甲氧西林甲氧西林敏感金葡敏感金葡菌菌耐甲氧耐甲氧西林金西林金葡菌葡菌粪肠粪肠球菌球菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。24药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨头孢羟氨苄苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+25非典型-内酰胺类-碳青霉烯类特点：特点：抗菌抗菌谱广，广，对 G、G 菌、菌、厌氧菌作用氧菌作用显著；著；两性离子，两性离子，组织穿透力穿透力强。对内内酰胺胺酶高度高度稳定，但定，但对金属金属酶不不稳定。定。品种分布：品种分布：类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。杆菌无效。类：亚胺培南胺培南+西司他丁西司他丁钠泰能；高泰能；高剂量量引起引起癫痫，特特别是是肾功能不者功能不者应用用时要注意。要注意。美洛培南美洛培南对肾脱脱氢肽酶稳定，提高了定，提高了抗菌活性，又降低抗菌活性，又降低 了其了其对肾及中枢的毒性。及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡卡尔倍宁倍宁 多利培南：多利培南：抗抗绿脓活性最活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：抗抗G、G 菌，包括耐菌，包括耐药菌。菌。临床床应用：用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括包括ESBL或或AmpC菌菌局限性局限性：屎：屎肠球菌、嗜麦芽窄食球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌胞菌、黄杆菌属、属、MRSA、PRSP、难辩梭状芽梭状芽孢杆菌。杆菌。-内酰胺类-内酰胺类 26头霉素类、氧头孢烯类氧氧头孢烯类：氟氧氟氧头孢（MRSA）、）、拉拉氧氧头孢作用与三代作用与三代头孢相当，相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素霉素类：(G+、G-，耐，耐酶)头孢西丁：西丁：+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一盆腔炎一线治治 疗药物，也用于治物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足混合感染，包括糖尿病足感染。感染。头孢替坦：替坦：+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)头孢美美唑：+抗抗ESBL菌、革菌、革兰氏阳性氏阳性厌氧菌氧菌(消化消化球菌、消化球菌、消化链球菌球菌)头孢米米诺：G+、G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形杆菌属、脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。ADR:休克、全血休克、全血休克、全血休克、全血细细胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大肠肠炎炎炎炎。27非典型-内酰胺类单环菌素菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西、卡芦莫南、奥西莫南莫南(G、抗抗绿脓与与头孢哌酮相似，耐相似，耐酶，对厌氧菌氧菌 无效无效)定位？定位？-内内酰胺胺酶抑制抑制剂：克拉克拉维酸、舒巴坦、酸、舒巴坦、他他唑巴坦，巴坦，具有具有内内酰胺胺环，竞争抑争抑制。制。-内酰胺类-内酰胺类 28药物名药物名称称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球葡萄球菌菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚胺培亚胺培南南+-+美罗培美罗培南南+-+-+多尼培多尼培南南+-+-+厄他培厄他培南南+-+-+头孢西头孢西丁丁+-+-氨曲南氨曲南-注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。29药物名药物名称称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃希大肠埃希菌及肺炎菌及肺炎克雷伯菌克雷伯菌产产ESBL大肠埃希大肠埃希菌及肺炎菌及肺炎克雷伯菌克雷伯菌产产KPC大大肠埃希菌肠埃希菌及肺炎克及肺炎克雷伯菌雷伯菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌不动不动杆菌杆菌奇异奇异及普及普通变通变形杆形杆菌菌洋葱洋葱伯克伯克霍尔霍尔德菌德菌亚胺培亚胺培南南+-+-美罗培美罗培南南+多尼培多尼培南南+-+厄他培厄他培南南+-+-头孢西头孢西丁丁+-+-氨曲南氨曲南+-+-+-注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。30-内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸（强力阿莫仙力阿莫仙、安安奇奇）哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦（特治星特治星、康得力）、康得力）替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林拉西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦美洛西林美洛西林钠+舒巴坦舒巴坦（凯韦可可）头孢哌酮钠/舒巴坦舒巴坦钠（舒普深舒普深、海舒海舒必必）31-内内酰胺胺类药代特征代特征药物名称物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾32头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松头孢曲松78肾、肝肾、肝头孢唑肟1.71.9肾头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾药物名称药物名称T1/2(h)主要清除主要清除途径途径33头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾药物名称药物名称T T1/21/2(h)(h)主要清除主要清除途径途径34-内酰胺类-给药方案t1/2 短短无明无明显PAE时间依依赖性抗生素性抗生素TCMIC=40-60%日日剂量：量：bid-qid iv drip NS,静脉静脉给药-内酰胺类 35-内酰胺类用药注意事项过敏敏问题稳定性：溶媒、酸碱定性：溶媒、酸碱药物物ADR36过敏问题青霉素青霉素类：无无论何种何种给药途径，用前途径，用前心心须做皮做皮试 青霉素是引起青霉素是引起过敏反敏反应最常最常见的的药物物（1%-10%）易易发生速生速发型型过敏反敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉，碳青霉烯类也有也有类似的似的比例）比例）与青霉素与青霉素类有有部分交叉部分交叉过敏反敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉碳青霉烯类也也过敏。敏。用用药前必前必须详细询问患者有无：患者有无：头孢类、青霉素青霉素类或其它或其它药物物过敏史敏史;有青霉素、其它有青霉素、其它-内内酰胺胺类及其它及其它药物物过敏史者，有明确敏史者，有明确应用指征用指征时，应谨慎慎使用本使用本类药物。物。禁用于：禁用于：对任何一种任何一种头孢菌素菌素类抗生素抗生素有有过敏史敏史有青霉素有青霉素过敏性休克史的患者。敏性休克史的患者。皮皮试？皮？皮试液？液？37不良反应与注意事项胃胃肠道反道反应：常与菌群失常与菌群失调、二重感染有关，、二重感染有关，尤其是尤其是应用二、三、四代用二、三、四代头孢菌素菌素时应注意。注意。肾毒性：毒性：氨基糖苷氨基糖苷类与一代与一代头孢合用合用时，可加重前者的可加重前者的肾毒性。注意毒性。注意监测肾功能。功能。出血的出血的倾向：向：具有具有硫甲基四氮硫甲基四氮唑侧链的的头孢菌素在体内干菌素在体内干扰维生素生素K合成和活化合成和活化；广广谱头孢菌素有抑制正常菌素有抑制正常肠道菌群道菌群产生生维生生素素K，影响凝血机制；，影响凝血机制；77位碳原子的取代位碳原子的取代基中有基中有-COOH 的的头孢菌素可抑制血小板聚菌素可抑制血小板聚集。集。戒酒硫戒酒硫样反反应：含硫甲基四氮含硫甲基四氮唑结构的构的头孢菌素，能抑制乙菌素，能抑制乙醛脱脱氢酶的活性，故不可与的活性，故不可与乙醇并用。乙醇并用。38双硫仑样反应在接触双硫在接触双硫仑后后饮酒出酒出现的症状称的症状称为双硫双硫仑样反反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫用双硫仑是期望是期望饮酒者酒者对酒酒产生生厌恶的条的条件反射件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。39双硫仑样反应-临床表现轻者：者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可重者可导致致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫双硫仑样反反应严重程度：重程度：与与应用用药物的物的剂量、量、饮酒量呈正比酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。40引起双硫仑样反应的药物头孢菌素菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四甲硫四氮氮唑。头孢曲松曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。41头孢唑林头孢唑林42头孢曲松与含曲松与含钙溶液溶液n说明明书增加警示增加警示语：“本品不能加入哈特曼本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸氏（复方乳酸钠溶液、乳酸溶液、乳酸钠林格氏液）、林格林格氏液）、林格氏等含有氏等含有钙的溶液中使用。本品与含的溶液中使用。本品与含钙剂或含或含钙产品合并用品合并用药有可能有可能导致致致死性致死性结局的不良事件局的不良事件”。n连续静脉静脉输入入头孢曲松曲松钠和葡萄糖酸和葡萄糖酸钙时，输液液管中液体会呈管中液体会呈现乳白色并乳白色并带有絮状物。有絮状物。n头孢曲松曲松钠可可诱发胆道胆道结石和泌尿系石和泌尿系统结石石：头孢曲松曲松钠主要由主要由肾脏排泄排泄(占占给药剂量的量的33%-67%,平均平均40%),其余部分其余部分经胆道系胆道系统排泄，排泄，故故头孢曲松曲松钠在在胆汁与胆汁与肾脏中中浓度很高度很高,如与如与钙离子离子结合后合后,可形成不溶性可形成不溶性头孢曲松曲松钙沉淀沉淀,并很快在并很快在胆管或胆囊及胆管或胆囊及肾收集系收集系统形成形成结石石(或泥沙或泥沙)。43头孢匹胺：配伍问题头孢匹胺匹胺钠与与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰痰热清清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱（易善复易善复）头孢匹胺配伍禁忌.44案例：头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：过敏反敏反应、戒戒酒硫酒硫样反反应、皮下出血、皮下出血头孢曲松：曲松：过敏、与敏、与钙制制剂合用合用不适，口服不适，口服头孢，饮酒，死亡酒，死亡452.氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides特点特点 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴 肠道吸收差道吸收差（病理情况？）（病理情况？）抑制抑制细菌蛋白合成菌蛋白合成 抗菌抗菌谱广：葡萄球菌、广：葡萄球菌、肠杆菌、杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌 不同品种不同品种间部分或完全交叉耐部分或完全交叉耐药 蛋白蛋白结合率低（合率低（10%卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星依替米星l 耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋 新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素依替米星 不良反应（共性）不良反应（共性）预预防：防：(1)严严格格控控制制适适应应证证，儿儿童童，老老人人，孕孕妇妇更更应应慎重；慎重；(2)用用药药期期间间注注意意发发现现早早期期毒毒性性，询询问问早早期期症症状状（眩眩晕晕、耳耳鸣鸣），检检查查听听力力；及及早早停停药药。避免：避免：(1)与与有有耳耳毒毒性性的的药药物物合合用用，如如万万古古霉霉素素、高高效效利利尿尿药药（如如呋呋塞塞米米、依依他他尼尼酸酸）、脱脱水水药药甘露醇以及抗甘露醇以及抗肿肿瘤瘤药顺铂药顺铂等合用；等合用；(2)H1受受体体阻阻断断剂剂可可掩掩盖盖其其耳耳毒毒性性，避避免免合用；合用；(3)镇镇静静催催眠眠类类药药物物可可抑抑制制患患者者反反应应性性，合用合用时时慎重。慎重。2.肾肾毒毒性性：药药物物与与肾肾近近曲曲小小管管有有亲亲和和力力，使使药药物在物在肾肾皮皮质质内蓄内蓄积积引起。引起。表表现现：蛋蛋白白尿尿、管管型型尿尿、血血尿尿、氮氮质质血血症症等等 新新霉霉素素卡卡那那霉霉素素庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿米卡星阿米卡星链链霉素霉素奈替米星奈替米星依替米星依替米星 预预防：防：(1)长长期期应应用用要要定定期期检检查查肾肾功功能能，肾肾功功能能不良的患者不良的患者慎用或禁用；慎用或禁用；(2)避避免免与与其其他他肾肾毒毒性性药药物物合合用用，如如：万万古古霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、两两性性霉霉素素B、第第一一代代头头孢孢菌素菌素类类等等。3.神神经经肌肌肉肉麻麻痹痹：与与剂剂量量、给给药药途途径径、用用药药种种类类有有关关，多多在在胸胸、腹腹腔腔给给药药时时产产生生，大大量量、快快速速静静脉脉滴滴注注时时易易引引起起。重重症症肌肌无无力力者者尤尤易易发发生生，可致呼吸停止。可致呼吸停止。机制：机制：与与Ca2+结结合合，或或在在突突触触前前膜膜与与Ca2+竞竞争争离离子子通通道道，抑抑制制乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，从从而而阻阻滞滞运运动动神神经经-肌肌肉肉接接头头传递传递。引起神引起神经经肌肉麻痹的肌肉麻痹的顺顺序：序：新新霉霉素素链链霉霉素素卡卡那那霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米卡星米卡星庆庆大霉素妥布霉素大霉素妥布霉素依替米星依替米星 防治：防治：(1)避避免免与与肌肌松松药药、全全麻麻药药、镇镇静静药药及及林林可可霉霉素素类类以防呼吸抑制等不良后果的以防呼吸抑制等不良后果的发发生；生；(2)一旦一旦发发生，可采用生，可采用新斯的明和新斯的明和钙剂抢钙剂抢救。救。ADR与注意事项耳、耳、肾毒性：毒性：耳、耳、肾毒性毒性监测新生儿、新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、不宜与其它具耳、肾毒性、神毒性、神经肌肌肉接肉接头阻滞作用的阻滞作用的药物、物、强利尿利尿剂合用。合用。神神经肌肉接肌肉接头阻滞作用阻滞作用:不能静推，易不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可不可预防用防用药复方丹参复方丹参+依替米星依替米星 混浊混浊57案例丁卡丁卡+克林霉素克林霉素中年男性，普通感冒，用中年男性，普通感冒，用药后后-植物人植物人583.大环内酯类(Macrolides)大大环内内酯类是一是一类分子中共同具有分子中共同具有大大环内内酯结构（构（14-1614-16元元环）的）的抗生素，抗生素，临床床应用比用比较广泛。广泛。对红霉素霉素结构构进行改造，开行改造，开发出一出一系列新的大系列新的大环内内酯类抗生素。抗生素。新开新开发的大的大环内内酯类，增加了，增加了对酸酸的的稳定性，定性，提高了提高了F，延延长了半衰期，增了半衰期，增强了了抗菌活性。抗菌活性。阿奇霉素阿奇霉素大环内酯类59大环内酯类(Macrolides)抗菌抗菌谱：G+菌、菌、G-球菌、球菌、厌氧菌、氧菌、弯曲杆菌，弯曲杆菌，军团菌菌、衣原体衣原体、支原体支原体；作用机制：作用机制：作用于核糖体，抑制蛋作用于核糖体，抑制蛋白白质的合成的合成分布特征：分布特征：组织浓度高，痰、皮下度高，痰、皮下组织及胆汁中及胆汁中浓度明度明显超超过血血浓度，度，但不易透但不易透过血血脑屏障。屏障。穿透性穿透性强，能能进入入细胞内胞内发挥抗菌抗菌作用。作用。代代谢与排泄：与排泄：主要主要经肝肝脏代代谢、胆、胆汁排泄汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。（阿奇霉素原形胆排）。大环内酯类60药物品种分布结构分构分类代代代代1414元元环红霉素霉素类红霉素霉素克拉克拉霉素（霉素（5-65-6h）罗红霉素（霉素（1212h）氟氟红霉霉素素 地地红霉霉素素(35(35h)15元元环氮氮红霉素霉素类阿奇霉阿奇霉素（素（40、68h）1616元元环白霉素白霉素类 吉他霉素吉他霉素罗他他霉素霉素麦迪霉素麦迪霉素类 麦迪霉素麦迪霉素醋酸醋酸麦迪霉素麦迪霉素交沙霉素交沙霉素类 交沙霉素交沙霉素螺旋霉素螺旋霉素类 螺旋霉素螺旋霉素乙乙酰螺旋霉素螺旋霉素玫瑰霉素玫瑰霉素类 罗沙霉素沙霉素大环内酯类61新一代大环内酯类药物的特点对胃酸胃酸稳定，生物利用度高定，生物利用度高:罗红霉素，霉素，克拉霉素；克拉霉素；半衰期半衰期长：阿奇霉素（阿奇霉素（4040h)，地地红霉素霉素（1111h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺度高：阿奇霉素前列腺浓度度为血血清清浓度度1010倍；倍；抗菌抗菌谱扩大：覆盖大：覆盖 G+/G-球菌、嗜血杆球菌、嗜血杆菌、菌、厌氧菌、氧菌、部分部分 G-杆菌等；杆菌等；PAE：约44小小时；62药物名药物名称称对对G+菌敏感性菌敏感性溶溶血血性性链链球球菌菌肺炎肺炎链球链球菌菌甲氧西林甲氧西林敏感金葡敏感金葡菌菌耐甲氧耐甲氧西林金西林金葡菌葡菌表皮表皮葡萄葡萄球菌球菌粪粪肠肠球球菌菌屎屎肠肠球球菌菌李李斯斯特特菌菌红霉素红霉素+-+-+阿奇霉阿奇霉素素+-+克拉霉克拉霉素素+-+注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定不确定或敏感菌或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。63药物名药物名称称对对G-菌菌敏感性敏感性淋病淋病奈瑟奈瑟菌菌脑膜脑膜炎奈炎奈瑟菌瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌沙门沙门菌菌属属志志贺贺菌菌属属卡他卡他莫拉莫拉菌菌产及不产产及不产ESBLs大肠大肠埃希菌埃希菌/克克雷伯菌属雷伯菌属红霉素红霉素+-+-阿奇霉阿奇霉素素+-克拉克拉霉霉素素+-+-注：注：“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%，“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定不确定或敏感菌或敏感菌30%-60%30%-60%，“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%，空白表示，空白表示资资料欠缺。料欠缺。64用药注意事项ADRs：胃胃肠道反道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的具有一定的肝毒性肝毒性过敏反敏反应药物相互作用：物相互作用：可提高茶碱、可提高茶碱、华法法令、地高辛、卡令、地高辛、卡马西平、西平、CsA、他、他克