病例讨论-脑炎合并低钠血症PPT课件.ppt

病例讨论颅内感染合并低钠血症参考2014欧洲低钠血症诊疗指南Contents治疗流程诊断流程分类低钠血症2024/3/1 周五2Company Logo低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足1 12 23 3是立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足1 12 23 3是立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30mmol/L30mmol/L有效动脉血容量不足1 12 23 3是立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒275mOsm/kg利尿剂或肾脏病SIADH肾上腺功能不全脑耗盐综合征心衰、肝硬化、NS腹泻呕吐，肠梗阻etc2024/3/1 周五6Company Logo假性低钠血症低渗性低钠血症非低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。低钠血症本病人渗透压256mosm/l2024/3/1 周五7Company Logo低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症低容低血容量低渗性低钠血症症示意图2024/3/1 周五8Company Logo消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮脑性耗盐综合征肾疾病第三腔室丢失 肠梗阻急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏 循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症 低容量低渗性低钠血症示意图2024/3/1 周五9Company Logo正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高，尿渗透压增高 100 mOsm/l2024/3/1 周五10Company Logo高容量低渗性低钠血症（Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume心衰肾病综合征肝硬化2024/3/1 周五11Company Logo2024/3/1 周五？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征）（CSWS）？低渗性等血容量低钠血症抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）12Company Logo抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）v恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。v中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。v药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。2024/3/1 周五13Company Logo脑性耗盐综合征（CSWS）中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤 颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质 瘤、听神经瘤，颅骨重建后。放射性损伤 严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血 多在上述疾病起病后10天左右发生2024/3/1 周五14Company Logo定义v抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH),该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。v脑性耗盐综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。2024/3/1 周五15Company Logo作用机制vSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。vCSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。2024/3/1 周五16Company LogoSIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135mmolL；血浆渗透压18mmolL；尿渗透压血渗透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。2024/3/1 周五17Company LogoCSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断：低血钠伴多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血容量，中心静脉压下降(常6cmH2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；补水、补钠后病情好转；肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。2024/3/1 周五18Company LogoCSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会发展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。如果出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。2024/3/1 周五19Company Logov本病人目前无明显脱水征象，尿量v血压102-141/65-93mmHgvHCT44.8%vBUN4.8mmol/l2024/3/1 周五20Company Logo低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否否是是急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）2024/3/1 周五21Company Logo低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否否是是急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症静脉输注0.9%NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定2024/3/1 周五22Company Logo低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否否是是急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH一线：限制液体摄入二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂2024/3/1 周五23Company Logo2024/3/1 周五24Company Logo2024/3/1 周五25Company Logo2024/3/1 周五26Company Logo