重症患者胃肠功能障碍的诊疗.ppt

重症患者胃肠功能障碍的诊疗重症患者胃肠功能障碍的诊疗上海交通大学附属第一人民医院急诊与危重病科l胃肠道生理特点l胃肠功能障碍及衰竭的意义lESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见l中医药对胃肠功能的影响胃肠道生理结构胃肠道生理结构黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能l消化吸收功能l免疫功能l屏障功能l分泌功能小肠的消化吸收模式图小肠的消化吸收模式图乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶A、羧肽酶B肠粘膜屏障肠粘膜屏障l上皮结构屏障l粘液屏障l免疫屏障l生态屏障l动力屏障肠粘膜上皮及细胞紧密联接肠粘膜上皮及细胞紧密联接粘粘 液液 屏屏 障障l主要成分为糖蛋白及脂质l覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭l糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中l脂质部分还是氧自由基清除剂l具有抗酸性粘液屏障粘液屏障免免 疫疫 屏屏 障障免免 疫疫 屏屏 障障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA SIgA 和和 GALT(gut associated GALT(gut associated lymphoid tissue)lymphoid tissue)构成构成l包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cellmicrofold cell，M M细胞）等。细胞）等。B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层 上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞 厌氧菌厌氧菌（log n/g)log n/g)需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g)总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.677.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.66.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.444.44+0.6+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%微微 生生 物物 屏屏 障障l粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群膜菌群)l粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群原籍菌群原籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群 肠道正常菌群分布 益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖（）、完整肽聚糖（WPGWPG）、）、多糖（多糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏附。）完成与肠上皮细胞的黏附。胃肠动力屏胃肠动力屏 障障胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图l胃肠道生理特点l胃肠功能障碍及衰竭的意义lESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见l中医药对胃肠功能的影响肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损肠道菌群失调肠道菌群失调胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位肠功能损伤的病理生理改变l重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达发性肝炎等，病死率高达60%60%以上，其中肠功能损以上，其中肠功能损伤的发生率为伤的发生率为58.2%58.2%。l肠功能损伤是启动肠功能损伤是启动MODS MODS 的重要环节的重要环节。肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移l肠粘膜通透性肠粘膜通透性 （1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比）排泄比 （2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平 （3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性）活性 （3 3）2424小时尿小时尿99m99mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血浆内毒素血浆内毒素l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力l大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法l胃肠道生理特点l胃肠功能障碍及衰竭的意义lESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见l中医药对胃肠功能的影响推荐意见制定背景推荐意见制定背景l l胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确l l胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍的评估方法不足l l重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功能障碍发生率高l l胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)(gastrointestinal function)正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。功能的先决条件。急性胃肠损伤急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury,AGI)(acute gastrointestinal injury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本身导致的胃肠道功能障碍。AGIAGI 严重程度分级：AGIAGIAGIAGI级级级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIAGIAGIAGI级级级级（胃肠功能障碍）（胃肠功能障碍）AGI AGI AGI AGI 级级级级（胃肠功能衰竭）（胃肠功能衰竭）AGI AGI AGI AGI 级级级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGIAGIAGIAGI级级级级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：举例：举例：举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。肠动力减弱。AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的处理：处理：处理：处理：1 1、建议损伤后建议损伤后建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养(1B)(1B)。2 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用片类药物）的使用(1C)(1C)。AGIAGIAGIAGI级级级级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。般状况。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：AGIAGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期期更严重时，更严重时，此时亦认为发生此时亦认为发生AGIAGI级。级。AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的举例：举例：举例：举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压泻、腹腔内高压 (IAH)(IAH)级（腹内压级（腹内压 (IAP)12-(IAP)12-15mmHg15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试耐受（尝试肠内营养肠内营养途径途径7272小时未达到小时未达到20kcal/kg 20kcal/kg BW/dayBW/day目标）。目标）。AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的处理：处理：处理：处理：1 1、IAHIAH的治疗的治疗 (1D)(1D)(1D)(1D)；2 2、恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药 (1C)(1C)(1C)(1C)；3 3、开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 (2D)(2D)；4 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养营养 (2D)(2D)。AGI AGI AGI AGI 级级级级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。没有改善。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODSMODS进行性恶化。进行性恶化。AGI AGI 级级的的举例：举例：持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、痹、肠道扩张出现或恶化、IAHIAH进展至进展至级级 (IAP 15-(IAP 15-20mmHg)20mmHg)、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降 (APP)(APP)(60mmHg)60mmHg)。喂养。喂养不耐受状态出现，可能与不耐受状态出现，可能与MODSMODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。AGI AGI AGI AGI 级级级级的的的的处理：处理：处理：处理：1 1、监测和处理监测和处理IAHIAH(1D)(1D)(1D)(1D)。2 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)(1C)(1C)(1C)。3 3、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICUICU前前7 7天）以降低院天）以降低院内感染发生率内感染发生率 (2B)(2B)。4 4、需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 (2D)(2D)。AGI AGI AGI AGI 级级级级：AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶化，随时有生和休克进行性恶化，随时有生命危险。命危险。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGI AGI AGI AGI 级级级级：举例：举例：举例：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS)(ACS)。处理：处理：处理：处理：1 1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（如结肠镜减压）(1D)(1D)(1D)(1D)。由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI AGI 级处理意见，监测级处理意见，监测IAPIAP并排除新的腹部急性疾病。并排除新的腹部急性疾病。原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI原发性原发性原发性原发性AGIAGIAGIAGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的的AGIAGI（第一打击）。（第一打击）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。举例：举例：举例：举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。部创伤等。原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI继发性继发性继发性继发性AGIAGIAGIAGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。病（第二打击）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。举例：举例：举例：举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。肺复苏后等。AGIAGI的常见临床表现的常见临床表现l l喂养不耐受综合喂养不耐受综合征（征（FIFI）l l腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）l l胃肠道症状胃肠道症状 呕吐呕吐、胃潴留胃潴留 腹泻腹泻 胃肠道出血胃肠道出血 下消化道麻痹下消化道麻痹 异常的肠鸣音肠扩张3.3.喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合征征征征(feedingintolerancesyndrome,FIfeedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征是指是指任何临床原因任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的引起的肠内营养肠内营养不耐受的通用名词。不耐受的通用名词。喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合征的征的征的征的基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：FIFI的诊断常基于复杂的临床评估，的诊断常基于复杂的临床评估，无无单独明确的症单独明确的症状或指标来定义。当经过状或指标来定义。当经过7272小时小时，20kcal/kgBW/day20kcal/kgBW/day的的能量供给目标不能由能量供给目标不能由肠内营养肠内营养途径实现，或者因任何临途径实现，或者因任何临床原因停止床原因停止肠内营养肠内营养的，需考虑的，需考虑FIFI。如果因临床操作等。如果因临床操作等原因暂停原因暂停肠内营养肠内营养，不认为发生，不认为发生FIFI。喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合征征征征特殊情况特殊情况特殊情况特殊情况：幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于FIFI的定义与经胃管喂养者的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于相同；如果病人由于外外瘘不能使用瘘不能使用肠内营养肠内营养，应考虑，应考虑FIFI。如果患者。如果患者腹腔间隔综合征（腹腔间隔综合征（ACSACS）或者更换开腹或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养肠内营养，否则需考虑否则需考虑FIFI。喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合喂养不耐受综合征的征的征的征的处理：处理：处理：处理：1 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通或通便药物便药物(1C)(1C)，控制，控制IAPIAP。2 2、应常规考虑尝试给予少量的应常规考虑尝试给予少量的应常规考虑尝试给予少量的应常规考虑尝试给予少量的肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养。不耐受。不耐受。不耐受。不耐受肠内肠内肠内肠内营养营养营养营养的患者应给予补充的患者应给予补充的患者应给予补充的患者应给予补充PN(2D)PN(2D)。3 3、目前数据显示：延迟目前数据显示：延迟1 1周的周的PNPN与早期与早期PNPN相比，可以相比，可以促进病情恢复促进病情恢复(2B)(2B)。4.4.腹腔内高压（腹腔内高压（腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）指指6 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量IAPIAP 12mmHg12mmHg。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：正常正常IAP5-7mmHgIAP5-7mmHg。IAPIAP存在固有的变化和波动。存在固有的变化和波动。当一天中当一天中IAPIAP至少至少4 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于12mmHg12mmHg，同样需考虑同样需考虑IAHIAH。腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压的处理（一）的处理（一）的处理（一）的处理（一）1 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)(1C)。2 2、对于原发对于原发IAHIAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低降低IAPIAP(2B)(2B)。3 3、建议使用鼻胃管建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物内容物(2D)(2D)。4 4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(1C)(1C)。5 5、床头抬高超过床头抬高超过2020 是是IAHIAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素(2C)(2C)。腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压的处理（二）的处理（二）的处理（二）的处理（二）6 6、肌松药可以降低肌松药可以降低IAPIAP，但由于其过多的副作用，仅在，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用特定的病人中使用(2C)(2C)。腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)指指IAPIAP持续增高，持续增高，6 6小时小时内至少内至少两次两次IAPIAP测量均测量均超过超过20mmHg20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的的的的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗ACSACS唯一确切的处理措施，但唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。其适应症和手术时机的选择仍存在争议。1 1、对于保守治疗无效的对于保守治疗无效的ACSACS患者，推荐外科减压作为患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施抢救生命的重要措施(1D)(1D)。2 2、当前推荐（当前推荐（1 1）在其它治疗无效时，对）在其它治疗无效时，对ACSACS患者进行患者进行救生的外科手术减压介入治疗救生的外科手术减压介入治疗(1D)(1D)；（；（2 2）对于存在多）对于存在多个个IAH/ACSIAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施予预防性减压措施(1D)(1D)。腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的的的的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：3 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACSACS进一步发展进一步发展(1C)(1C)。5.5.胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状呕吐呕吐呕吐呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。吐物量的多少。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于由于对于ICUICU患者无患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。吐一起进行评估。呕吐呕吐呕吐呕吐的的的的处理：处理：处理：处理：可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对针对ICUICU机械通气患者呕吐的处理指南。机械通气患者呕吐的处理指南。胃潴留胃潴留胃潴留胃潴留单次胃内残留物回抽单次胃内残留物回抽超过超过200ml200ml定义为大量定义为大量胃潴留。胃潴留。胃潴留胃潴留胃潴留胃潴留的的的的基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml200ml时，需进时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml200-500ml时不应擅自停止时不应擅自停止肠内营养肠内营养。尽管缺乏科学依据，。尽管缺乏科学依据，WGAPWGAP仍将仍将2424小时残留总量超过小时残留总量超过1000ml1000ml作为异常胃排空的一项作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。指征，需要给予特殊的关注。胃潴胃潴胃潴胃潴留的留的留的留的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：1 1、大量胃潴留时推荐静脉使用大量胃潴留时推荐静脉使用胃复胃复安和安和/或红霉素，不或红霉素，不推荐使用西沙比利推荐使用西沙比利(1B)(1B)。2 2、不推荐常规使用促动力药物不推荐常规使用促动力药物(1A)(1A)。3 3、针灸刺激治疗有可能促进神经外科针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICUICU患者胃排空的患者胃排空的恢复恢复(2B)(2B)。4 4、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。胃潴胃潴胃潴胃潴留的留的留的留的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：5 5、如果单次残留超过如果单次残留超过如果单次残留超过如果单次残留超过500ml500ml，建议暂停胃内营养，考虑，建议暂停胃内营养，考虑，建议暂停胃内营养，考虑，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养给予幽门后营养给予幽门后营养给予幽门后营养(2D)(2D)。6 6、不提倡常规给予幽门后营养不提倡常规给予幽门后营养不提倡常规给予幽门后营养不提倡常规给予幽门后营养(2D)(2D)。极少病例中，幽门。极少病例中，幽门。极少病例中，幽门。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。腹泻腹泻腹泻腹泻 每日解每日解三次以上三次以上稀水样便，并且量大于稀水样便，并且量大于200-250g/200-250g/dayday（或超过（或超过250ml/day250ml/day）。）。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：正常排便频率为正常排便频率为3 3次次/周至周至3 3次次/日。腹泻可分为分泌性、日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICUICU，建议将腹泻分，建议将腹泻分为疾病相关性、食物为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。喂养相关性和药物相关性腹泻。腹泻腹泻腹泻腹泻的的的的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：1 1、对症治疗对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。发病因素。腹泻腹泻腹泻腹泻的的的的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：2 2、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间转运时间转运时间转运时间(1C)(1C)。3 3、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑万古霉素，而非甲硝唑(2C)(2C)。胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血：指指任何进入胃肠道内腔的出血任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。容物或粪便等肉眼可见来证实。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：大多数大多数ICUICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU5-25%ICU患者可见明显出患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%1.5-4%机械通气患者发机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血的的的的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：1 1、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择合适的选择(2C)(2C)。2 2、推荐早期（推荐早期（2424小时之内）上消化道内镜检查小时之内）上消化道内镜检查(1A)(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急（而急性静脉曲张出血需要更紧急（1212小时之内）的干预小时之内）的干预(2C)(2C)。胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血的的的的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：3 3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用剂等方法联用(1A)(1A)。4 4、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜(1A)(1A)。5 5、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法(2C)(2C)。胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血的的的的处理处理处理处理（三）（三）（三）（三）：6 6、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学中内镜检查或介入放射学(2C)(2C)。下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）（麻痹性肠梗阻）指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括外。临床症状包括至少三天至少三天肛门停止排便，肠肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹的的的的基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：在在ICUICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICUICU患者无法患者无法表达上述症状，故建议使用表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹下消化道麻痹”这个概念。这个概念。在大多数在大多数ICUICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断3 3天来界定是否为天来界定是否为下消化道麻痹。下消化道麻痹。下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹的的的的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：1 1、尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）糖、低钾血症）(1C)(1C)。2 2、由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用预防性使用(1D)(1D)。3 3、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用清楚，故不推荐常规使用(2B)(2B)。下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹下消化道麻痹的的的的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：4 4、促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施施(1D(1D)。异常肠鸣音异常肠鸣音异常肠鸣音异常肠鸣音的的的的基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：正常肠鸣音为正常肠鸣音为5-355-35次次/分。异常肠鸣音的临床意义尚不分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听诊方法为：腹部诊方法为：腹部两个象限两个象限内听诊内听诊至少至少1 1分钟分钟，并在随后，并在随后较较短时间内重复一次短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。蠕动消失蠕动消失蠕动消失蠕动消失 听诊未闻及肠鸣音。听诊未闻及肠鸣音。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善音重新出现也并不意味着麻痹改善。肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进 听诊闻及过多的肠鸣音。听诊闻及过多的肠鸣音。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。音亢进。肠道扩张肠道扩张肠道扩张肠道扩张：当腹部当腹部X X光平片或光平片或CTCT扫描显示扫描显示结肠结肠直径超过直径超过6cm6cm（盲肠盲肠超过超过9cm9cm）或）或小肠小肠直径超过直径超过3cm3cm即可诊断。即可诊断。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或假性梗阻或OgilviesOgilvies综合症综合症（结肠假性梗阻）（结肠假性梗阻），被用于，被用于描述急性重症结肠扩张。描述急性重症结肠扩张。肠道扩张肠道扩张肠道扩张肠道扩张的的的的处理处理处理处理（一）（一）（一）（一）：1 1、除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)(1A)。2 2、盲肠直径超过盲肠直径超过10cm10cm、2424小时内未改善者，在排除机小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)(2B)。3 3、盲肠直径超过盲肠直径超过10cm10cm、保守治疗、保守治疗24-4824-48小时未改善者，小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)(1C)。肠道扩张肠道扩张肠道扩张肠道扩张的的的的处理处理处理处理（二）（二）（二）（二）：4 4、结肠镜减压有效率高达结肠镜减压有效率高达80%80%，但存在一定的发病，但存在一定的发病/死死亡风险。当盲肠直径亡风险。当盲肠直径 12cm12cm时，联合结肠镜减压的保守时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续治疗可以持续48-7248-72小时小时(2C)(2C)。5 5、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗手术治疗(1D)(1D)。6 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能可以改善肠道功能(1B)(1B)，预防肠道扩张。，预防肠道扩张。7.AGI7.AGI7.AGI7.AGI患者治疗患者治疗患者治疗患者治疗指南指南指南指南 EF,enteral feedingEF,enteral feeding，肠内喂养。肠内喂养。PN,parenteral nutrition,PN,parenteral nutrition,肠外营养。肠外营养。四、讨论四、讨论由于由于在此领域的证据较少在此领域的证据较少，缺乏针对胃肠道功能缺乏针对胃肠道功能/功功能障碍的客观检测指标，能障碍的客观检测指标，AGIAGI概念大部分是基于专家的意概念大部分是基于专家的意见制定的。对见制定的。对AGIAGI的分级系统没有一定的指标作为基础，的分级系统没有一定的指标作为基础，也没有经过验证。对也没有经过验证。对AGIAGI分级的描述比较复杂，而且对同分级的描述比较复杂，而且对同样等级的样等级的AGIAGI可能会有不同的临床描述。可能会有不同的临床描述。五、总结五、总结建议使用建议使用“急性胃肠损伤急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程这个概念并根据其严重程度分为四个等级。度分为四个等级。AGIAGI级级是一个是一个自限性自限性的阶段，但进展的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；为胃