肺栓塞ppt课件.ppt

深静脉血栓DVT和肺栓塞PE 1 1.定定义义 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外：内源性或外源性栓子阻塞肺源性栓子阻塞肺动动脉及其分支引起肺循脉及其分支引起肺循环环障碍的障碍的临临床和病理生理床和病理生理综综合征，包括肺血栓栓塞症、脂合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系：来自静脉系统统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动动脉或脉或其分支，是最常其分支，是最常见见的肺栓塞的肺栓塞类类型。型。2 2.定义 肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，其支配区：肺栓塞后，其支配区域的肺域的肺组织组织因血流受阻或中断而因血流受阻或中断而发发生坏死。生坏死。大大块块肺栓塞（肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺栓塞）：肺栓塞2 2个个肺叶或以上，或小于肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血个肺叶伴血压压下降（体循下降（体循环环收收缩压缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超，或下降超过过40 mmHg/540 mmHg/5分分钟钟）。）。次大次大块块肺栓塞（肺栓塞（submassive pulmonary embolismsubmassive pulmonary embolism）：肺栓）：肺栓塞塞导导致右室功能减退。致右室功能减退。3 3.定义 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多多发发于下肢或者骨盆深静于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循脉，脱落后随血流循环进环进入肺入肺动动脉及其分支。脉及其分支。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE与与DVTDVT在在发发病机制上存在相互关病机制上存在相互关联联，是同一种，是同一种疾病病程中两个不同疾病病程中两个不同阶阶段的不同段的不同临临床表床表现现，因此，因此统统称称为为VTEVTE。4 4.机构中文指南名称最新指南ESC欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南 2008ACCP美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCNVTE临床治疗指南2009ASCO美国临床肿瘤学会ASCO VTE防治指南2007指南指南20102010急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症诊诊断治断治疗疗中国中国专专家共家共识识2011 2011 美国大面美国大面积积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动动脉高脉高压压治治疗疗指南指南5 5.流行病学流行病学 肺栓塞是一种常肺栓塞是一种常见见病，在西方国家病，在西方国家发发病率病率仅仅次于冠次于冠心病、高血心病、高血压压病。在美国每年新病。在美国每年新发发患者中患者中20%20%死亡，死亡，占死因第三位，占死因第三位，仅仅次于次于肿肿瘤和心肌梗死。瘤和心肌梗死。美国每年症状性美国每年症状性VTEVTE超超过过9090万例，其中万例，其中约约29296464万例万例死亡，其余非致死性死亡，其余非致死性VTEVTE包括包括37376464万例万例DVTDVT和和23237171万例万例PEPE；在致死性病例中，；在致死性病例中，约约6060的患者被漏的患者被漏诊诊，只有只有7 7的患者得到及的患者得到及时时与正确的与正确的诊诊断和治断和治疗疗(BLood(BLood，2005)2005)。6 6.肺肺动动脉内的原位血栓形成很少脉内的原位血栓形成很少见见，其他引起，其他引起PEPE的栓子有：最多是血栓，的栓子有：最多是血栓，还还有脂肪栓、羊有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及水、空气、癌栓及细细菌栓等菌栓等7 7.95%95%的肺血栓，尤其是大的肺血栓，尤其是大块块型肺栓塞栓子来源型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。于下肢的深静脉。5%5%来源于盆腔静脉、来源于盆腔静脉、肾肾静静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉少数患者可少数患者可发发生于上肢深静脉、生于上肢深静脉、视视网膜、网膜、脑脑窦窦、肝静脉或者、肝静脉或者肠肠系膜静脉系膜静脉(中国中国专专家共家共识识2010)2010)8 8.静脉血栓形成的危静脉血栓形成的危险险因素因素n静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：-血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜内膜损伤损伤 但有但有6%6%找不到易患因素。找不到易患因素。9 9.诱发诱发因素因素 创伤创伤 长长期卧床期卧床 静脉曲静脉曲张张 盆腔和脊柱的手盆腔和脊柱的手术术 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 口服避孕口服避孕药药 妊娠妊娠 肿肿瘤瘤 其他引起凝血机制亢其他引起凝血机制亢进进的因素都可的因素都可诱发诱发静脉血栓静脉血栓1010.肿肿瘤瘤以肺部、乳腺和消化系以肺部、乳腺和消化系统肿统肿瘤、白血病等瘤、白血病等较较常常见见约约1/31/3为为癌栓，其余癌栓，其余为为血栓血栓1111.其他其他长长骨骨折易骨骨折易导导致脂肪栓塞致脂肪栓塞意外事故意外事故(加加压泵输压泵输液液)和减和减压压病可造成空气栓病可造成空气栓塞塞少少见见的的还还有异物、寄生虫栓塞有异物、寄生虫栓塞高高龄龄、吸烟、慢阻肺（、吸烟、慢阻肺（COPDCOPD）、近期手）、近期手术术、急性感染、急性感染、长时间长时间旅行都是血栓栓塞的高危因旅行都是血栓栓塞的高危因素素1212.病理生理病理生理PEPE一旦一旦发发生，肺生，肺动动脉管腔阻塞，血流减少或中断，脉管腔阻塞，血流减少或中断，可可导导致不同程度的血流致不同程度的血流动动力学和呼吸功能改力学和呼吸功能改变变。轻轻者几乎无任何症状，重者可者几乎无任何症状，重者可导导致肺血管阻力突致肺血管阻力突然增加，肺然增加，肺动动脉脉压压升高，心升高，心输输出量下降，出量下降，严严重重时时因冠状因冠状动动脉和脉和脑动脑动脉供血不足，脉供血不足，导导致致晕晕厥甚至死厥甚至死亡。亡。1313.PEPE临临床表床表现现PEPE的的临临床症状、体征多无特异性。床症状、体征多无特异性。根据根据临临床表床表现现分型：分型：猝死型猝死型 急性心源性休克型急性心源性休克型 急性肺心病型急性肺心病型 肺梗死型肺梗死型 突突发发性不明原因呼吸困性不明原因呼吸困难难型型1414.临床表现较较小的栓子可无任何小的栓子可无任何临临床症状床症状较较大栓子出大栓子出现现紫紫绀绀、晕晕厥、猝死等厥、猝死等晕晕厥可能是厥可能是APTEAPTE的唯一或首的唯一或首发发症状症状1515.实验室室检查D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 敏感性敏感性9595，特异性，特异性4040 肿肿瘤、炎症、感染、瘤、炎症、感染、组织组织坏死和主坏死和主动动脉脉夹层夹层、手、手术术均均可引起可引起D-D-二聚体升高，因此阳性二聚体升高，因此阳性预测值预测值不高不高 对对于于临临床高可能性的床高可能性的PEPE患者，患者，D D二聚体正常也不能排二聚体正常也不能排除除诊诊断断 D-D-二聚体（二聚体（D-DimerD-Dimer）：）：500ug/ml500ug/ml对对PEPE有有预测预测价价值值1616.血气分析血气分析约约15%15%的病人的病人PaO2PaO2仍可在仍可在85mmHg85mmHg以上以上中重度肺栓塞可出中重度肺栓塞可出现现低氧血症，肺血管阻塞低氧血症，肺血管阻塞15-20%15-20%时时，出，出现现低氧血症的比例低氧血症的比例约约76%76%约约93%93%有低碳酸血症有低碳酸血症1717.心心电图电图PEPE时时可有心可有心电图电图异常改异常改变变，这这种异常大多种异常大多为为一一过过性，可在几个小性，可在几个小时时内消失，有内消失，有1313-35%-35%的的患者心患者心电图电图正常正常正常心正常心电图电图不能作不能作为为排除排除PEPE指征指征动态观动态观察心察心电图电图有助于有助于诊诊断断1818.典型的典型的ECGECG表表现现 S SQ QT T 完全右束支阻滞完全右束支阻滞 肺型肺型p p波或波或电轴电轴右偏右偏 T T波在波在V1-V1-4 4，肢体肢体导联导联、aVFaVF的的STST段段压压低和低和T T波波倒置倒置 这这是由于急性肺是由于急性肺动动脉堵塞、肺脉堵塞、肺动动脉高脉高压压、右心、右心负负荷荷增加、右心增加、右心扩张扩张引起。引起。应应注意与非注意与非sTsT段抬高的急性冠状段抬高的急性冠状动动脉脉综综合征合征进进行行鉴鉴别别。1919.心心电图电图窦窦性心性心动过动过速速各种房性快速心律失常，如房各种房性快速心律失常，如房颤颤、房早、房早65%65%的患者出的患者出现传导现传导阻滞阻滞64%64%有有ST-TST-T改改变变2020.肺栓塞心肺栓塞心电图变电图变化化2121.发发病前病前2222.发发病后病后2323.溶栓后溶栓后2424.肺栓塞心肺栓塞心电图变电图变化化2525.CTCT肺肺动动脉造影：脉造影：CTACTA放射性核素肺通气灌注放射性核素肺通气灌注扫扫描：描：2626.CTA2727.2828.2929.超声心超声心动图动图：右心室壁局部运：右心室壁局部运动动幅度降低，幅度降低，右心室和右心室和(或或)右心房右心房扩扩大，三尖瓣返流速度大，三尖瓣返流速度增快以及室增快以及室间间隔左移运隔左移运动动异常，肺异常，肺动动脉干增脉干增宽宽等。等。胸部胸部X X线线平片：肺缺血征象如肺平片：肺缺血征象如肺纹纹理稀疏、理稀疏、纤纤细细，肺，肺动动脉段突出或瘤脉段突出或瘤样扩张样扩张，右下肺，右下肺动动脉脉干增干增宽宽或伴截断征，右心室或伴截断征，右心室扩扩大征。大征。3030.4 4分分为为高度可疑，高度可疑，4 4分分为为低度可疑低度可疑分分值DVT症状或体征3 3PE较其它诊断可能性大3 3心率100次/分1.51.54周内制动或接受外科手术1.51.5有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1Braunwald.Heart Diseases,2008 Braunwald.Heart Diseases,2008 临床床诊断断评价价评分表分表3131.急性肺栓塞急性肺栓塞诊诊断流程断流程图图疑疑疑疑诊诊肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞病史、体格病史、体格病史、体格病史、体格检查检查、血气、胸片、心、血气、胸片、心、血气、胸片、心、血气、胸片、心电图电图临临床判断床判断床判断床判断评评价价价价 4 4分分分分临临床判断床判断床判断床判断评评价价价价4 4分分分分D-DimerD-Dimer高高高高胸部胸部胸部胸部CTCTA A正常正常正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性阳性阳性诊诊断肺栓塞断肺栓塞断肺栓塞断肺栓塞正常正常正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald.Heart Diseases,2008 Braunwald.Heart Diseases,2008 3232.一般治疗密切密切监测监测患者的生命体征患者的生命体征对对有焦有焦虑虑和惊恐症状使用和惊恐症状使用镇镇静静剂剂，胸痛止痛，胸痛止痛药药绝对绝对卧床至达到抗凝治卧床至达到抗凝治疗疗有效有效(INRINR2.02.0左右左右)保持大便通保持大便通畅畅，避免用力。，避免用力。动态监测动态监测心心电图电图、动动脉血气分析。脉血气分析。3333.抗凝治疗 高度疑高度疑诊诊或确或确诊诊APTEAPTE的患者的患者应应立即予抗凝治立即予抗凝治疗疗 应应迅速准确地迅速准确地对对患者患者进进行危行危险险度分度分层层(2010(2010）3434.抗凝治疗 低分子肝素根据体重低分子肝素根据体重给药给药，100IU/kg/100IU/kg/次。次。该药该药的的优优点是无需点是无需监测监测APTTAPTT，HITHIT发发生率生率较较普通肝素低。普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少普通肝素、低分子量肝素至少应应用用5 d5 d。对对于大于大块块PTEPTE、髂髂静脉及静脉及(或或)股静脉血栓患者，股静脉血栓患者，约约需用至需用至10d10d或者更或者更长时间长时间。（后（后续续治治疗疗）对对于有高度出血危于有高度出血危险险的患者，以及的患者，以及严严重重肾肾功能不全的患者，功能不全的患者，抗凝治抗凝治疗应疗应首首选选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝凝药药物（物（XaXa）。（）。（20102010）3535.抗凝治疗普通肝素普通肝素20002000-5000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，静脉注射，继继之以之以18IU/kg18IU/kg.h h持持续续静脉滴注。静脉滴注。每每4 4-6 6小小时测时测定部分凝血活定部分凝血活酶时间酶时间(APTT)(APTT)，并根据并根据测测定定值调值调整肝素整肝素钠钠的的剂剂量，使量，使APTTAPTT维维持于正常持于正常值值的的1.51.5-2.52.5倍。倍。肝素肝素诱发诱发血小板减少症（血小板减少症（HITHIT）。）。3636.抗凝治疗选择选择性性aa因子抑制因子抑制剂剂磺达肝葵磺达肝葵钠钠：是一种新型抗凝：是一种新型抗凝药药，起效快，起效快，不不经经肝肝脏脏代代谢谢，药药物半衰期物半衰期为为1515-20h20h，药药代代动动力学力学稳稳定。定。每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需次，无需监测监测凝血指凝血指标标。利伐沙班利伐沙班（临临床床资资料少，缺乏料少，缺乏监测监测，半衰期，半衰期长长）3737.抗凝治抗凝治疗疗华华法林：法林：长长期抗凝期抗凝应应首首选华选华法林法林,初始与低分子初始与低分子量肝素量肝素钠联钠联合使用，起始合使用，起始剂剂量量为为3 3-5mg/d5mg/d，测测定定国国际标际标准化比准化比值值INRINR，比，比值稳值稳定在定在2.02.0-3.03.0。3838.INR 2.03.0INR 2.03.0肝素肝素/低分子肝素低分子肝素ivgtt PT 1.52.5ivgtt PT 1.52.5倍倍 5 51010天天 抗凝后第抗凝后第1 13 3天口服天口服华华法令法令 3-63-6个月个月抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗3939.溶栓治溶栓治疗疗n n 优优点：点：1.1.溶栓迅速，血液溶栓迅速，血液动动力学和气体交力学和气体交换换迅速改善；迅速改善；2.2.清除静脉血栓，减少复清除静脉血栓，减少复发发；3.3.可防止肺可防止肺动动脉高脉高压压的的发发生；生；4.4.减少或消除血栓减少或消除血栓负负荷，减少不良体液反荷，减少不良体液反应对应对肺肺 血管和气道的作用。血管和气道的作用。n n 适适应证应证：大面大面积积PTEPTE及次大面及次大面积积PTEPTE；无肺；无肺动动脉高脉高压压的小的小块块 肺栓塞，溶栓肺栓塞，溶栓风险风险大于大于获获益。益。4040.溶栓适应证 二个肺叶以上的大二个肺叶以上的大块块肺栓塞者肺栓塞者 不不论论肺肺动动脉血栓栓塞部位及面脉血栓栓塞部位及面积积大小只要血流大小只要血流动动力学有改力学有改变变者者 并并发发休克和体休克和体动动脉低灌注脉低灌注(及低血及低血压压、乳酸酸中毒和、乳酸酸中毒和/或心或心排血量下降排血量下降)者者 原有心肺疾病的次大原有心肺疾病的次大块块肺血栓栓塞引起循肺血栓栓塞引起循环环衰竭者衰竭者 有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸包括呼吸频频率增加，率增加，动动脉血氧脉血氧饱饱和度下降和度下降等等)的肺栓塞患者的肺栓塞患者 有有窦窦性心性心动过动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南）速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南）4141.溶栓禁忌证 绝对绝对禁忌禁忌证证：(1)(1)活活动动性内出血；性内出血；(2)(2)近期自近期自发发性性颅颅内出血。内出血。相相对对禁忌禁忌证证：(1)2(1)2周内的大手周内的大手术术、分娩、器官活、分娩、器官活检检或不能以或不能以压压迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的个月内的缺血性中缺血性中风风；(3)10d(3)10d内的胃内的胃肠肠道出血；道出血；(4)15d(4)15d内的内的严严重重创伤创伤；(5)1(5)1个月内的神个月内的神经经外科或眼科手外科或眼科手术术；(6)(6)难难于控制的重度高血于控制的重度高血压压(收收缩压缩压180mmHg180mmHg，舒，舒张压张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心肺复近期曾行心肺复苏苏；(8)(8)血小板血小板计计数；数；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细细菌性心内膜炎；菌性心内膜炎；(11)(11)严严重肝重肝肾肾功能功能不全；不全；(12)(12)糖尿病出血性糖尿病出血性视视网膜病网膜病变变；(13)(13)出血性出血性疾病；疾病；(14)(14)动动脉瘤；脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。4242.尿激酶 1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激尿激酶酶溶栓、栓复欣抗凝治溶栓、栓复欣抗凝治疗疗多中心多中心临临床床试验试验”，其方案是，其方案是UK 20000 IU/kg/2hUK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，共治静脉滴注，共治疗疗101101例，例，总总有效率有效率为为86.1%86.1%，无大出血，无大出血发发生。初步生。初步证证明明该该方案安全、有效和方案安全、有效和简简便易行。便易行。20102010专专家共家共识识建建议议尿激尿激酶酶治治疗疗急性大急性大块块肺栓塞的肺栓塞的用法用法为为:UK20000IU/kg/2h:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。4343.溶栓治疗中国专家共识尿激尿激酶酶和和rt-PArt-PA两种溶栓两种溶栓药药物物1212小小时疗时疗效相当效相当专专家共家共识识推荐推荐rtPArtPA用法：用法：50-100 mg50-100 mg持持续续静脉滴静脉滴注注2 h2 h。4444.rT-PA 出血并出血并发发症症发发生率增加生率增加 20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治治疗疗急性急性肺栓塞合并休克的肺栓塞合并休克的临临床研究床研究结结果，按果，按0.6 0.6 mg/kgmg/kg给给予予rt-PArt-PA静脉注射静脉注射1515分分钟疗钟疗效效显显著并著并且安全性且安全性较较好。好。4545.溶栓时机 在在APTEAPTE起病起病4848小小时时内即开始行溶栓治内即开始行溶栓治疗疗能能够够取得取得最大的最大的疗疗效，但效，但对对于那些有症状的于那些有症状的APTEAPTE患者在患者在6 6-1414天内行溶栓治天内行溶栓治疗疗仍有作用。仍有作用。4646.肺动脉血栓摘除术肺肺动动脉主干、主要分支完全堵塞脉主干、主要分支完全堵塞反复肺栓塞肺反复肺栓塞肺动动脉高脉高压压 4747.腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，但抗凝治下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗疗禁忌或抗凝治禁忌或抗凝治疗疗出出现现并并发发症症下肢近端静脉血栓溶栓治下肢近端静脉血栓溶栓治疗疗前以及充分抗凝治前以及充分抗凝治疗疗后肺栓塞复后肺栓塞复发发广泛、广泛、进进行性静脉血栓形成行性静脉血栓形成滤滤器只能器只能预预防肺栓塞复防肺栓塞复发发，并不能治，并不能治疗疗DVTDVT4848.CTEPH病理学特点形形态态学特点：学特点：血栓机化血栓机化 内膜内膜纤维纤维化化 中膜浸中膜浸润润组织组织学特点：学特点：中膜肥厚中膜肥厚 内膜增殖内膜增殖 丛样丛样病病变变4949.内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预预防的防的中国中国专专家建家建议议（20092009）建建议对议对下列内科住院患者下列内科住院患者进进行行VTEVTE的的预预防性治防性治疗疗：4040岁岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 d3 d，同同时时合并下列病症或危合并下列病症或危险险因素之一：因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、COPDCOPD急性加重、急性急性加重、急性脑脑梗死、心力衰竭梗死、心力衰竭(NYHA(NYHA IllIll或或级级)、急性感染性疾病、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症重症感染或感染中毒症)、急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征、合征、VTEVTE病史、病史、恶恶性性肿肿瘤、炎性瘤、炎性肠肠病、病、慢性慢性肾脏肾脏疾病、下肢静脉曲疾病、下肢静脉曲张张、肥胖、肥胖(体重指数体重指数30 ks30 ksm2)m2)及高及高龄龄(75(75岁岁)。5050.中国骨科大手中国骨科大手术术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预预防指南防指南“骨科大手骨科大手术术”特指人工全特指人工全髋髋关关节节置置换术换术（total hip total hip replacementreplacement，THRTHR）、人工全膝关）、人工全膝关节节置置换术换术（total knee total knee replacementreplacement，TKRTKR）和）和髋髋部周部周围围骨折手骨折手术术（hip fractures hip fractures surgerysurgery，HFSHFS）亚亚洲洲资资料料经经静脉造影静脉造影证实证实深静脉血栓形成深静脉血栓形成发发生率生率为为43.2%43.2%（120/278120/278）吕吕厚山等厚山等报报告告髋髋关关节节和膝关和膝关节节置置换术换术后深静脉血栓形成后深静脉血栓形成发发生率生率为为47.1%47.1%（24/5124/51）。）。陆陆芸等芸等报报告股骨干骨折告股骨干骨折术术后深静脉血栓形成的后深静脉血栓形成的发发生率生率为为30.6%30.6%，髋髋部骨折部骨折术术后后为为15.7%15.7%。5151.中国骨科大手中国骨科大手术术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预预防指南防指南骨科大手骨科大手术术后凝血后凝血过过程持程持续续激活可达激活可达 4 4 周，周，术术后深静脉血栓后深静脉血栓形成的危形成的危险险性可持性可持续续 3 3 个月。与人工全膝关个月。与人工全膝关节节置置换术换术相比相比，人工全，人工全髋髋关关节节置置换术换术后所需的抗凝后所需的抗凝预预防防时时限更限更长长。对对施行全施行全髋髋关关节节、全膝关、全膝关节节置置换换及及髋髋部周部周围围骨折手骨折手术术患者，患者，推荐推荐药药物物预预防防时间时间最短最短1010天，可延天，可延长长至至11351135天。天。（能否正常活（能否正常活动动）5252.肺动脉造影5353.治疗前后术术后即刻后即刻后即刻后即刻5454.肺灌注显像A1A1B1B1C1C1D1D1A2A2B2B2C2C2D2D25555.5656.5757.5858.鉴别诊鉴别诊断断n n急性心肌梗死：急性心肌梗死：n n心心绞绞痛痛n n肺炎肺炎n n胸膜炎胸膜炎n n肺不肺不张张：n n哮喘：哮喘：n n夹层动夹层动脉瘤：脉瘤：n n原原发发性肺性肺动动脉高脉高压压n n癔癔症症5959.6060.AMIAMI诊诊断断 典型的典型的临临床表床表现现：持：持续续缺血性胸痛缺血性胸痛30 30 分分钟钟,伴出汗、伴出汗、恶恶心、呕吐、面色心、呕吐、面色苍苍白白濒濒危感危感 含硝酸甘油含硝酸甘油1-21-2不不缓缓解，解，ECG ECG动态动态演演变变：ECG ECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、III III、AVFAVF、V7-9 V7-9）导联导联STST或新出或新出现现的的CLBBBCLBBB即可确即可确诊诊。心肌心肌酶酶异常异常 （不必等待（不必等待酶酶学学结结果）。果）。6161.典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛 静息性胸痛（静息性胸痛（时间时间2020分分钟钟）新近新近发发生明生明显显胸痛（胸痛（2 2个月内）个月内）恶恶化性胸痛化性胸痛不典型性胸痛不典型性胸痛不典型性胸痛不典型性胸痛 静息性刺痛静息性刺痛 上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛 初初初初发发的消化不良症状的消化不良症状的消化不良症状的消化不良症状 胸部刺痛（胸部刺痛（22%22%）逐逐渐渐加重的呼吸困加重的呼吸困难难 胸部触痛（胸部触痛（7%7%）伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状：头晕头晕、晕晕厥、厥、头头痛、上腹痛、痛、上腹痛、恶恶心、出汗、气短、心、出汗、气短、呼吸困呼吸困难难6262.AMIAMI的特殊表的特殊表现现以心衰以心衰为为首首发发表表现现 急性肺水急性肺水肿肿（大缺血，小梗死）（大缺血，小梗死）以以晕晕厥厥为为首首发发表表现现 AVB AVB伴大汗、面色伴大汗、面色苍苍白、白、HR30HR3040bpm40bpm以心源性休克以心源性休克为为首首发发表表现现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR以上腹痛以上腹痛为为首首发发表表现现 伴伴恶恶心、呕吐、大汗淋漓心、呕吐、大汗淋漓6363.心肌梗死基本心肌梗死基本图图形衍形衍变变6464.鉴别诊鉴别诊断断主主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤 胸痛胸痛剧剧烈，无烈，无ECGECG变变化化 （撕到冠脉可以有心梗（撕到冠脉可以有心梗图图形，形，误误溶栓）溶栓）心心绞绞痛痛 胸痛胸痛30 30 minmin 气胸气胸 胸片可胸片可鉴别鉴别心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎 ECGECG广泛广泛STST上抬上抬急腹症急腹症 腹部体征腹部体征 心心电图电图无无变变化化6565.6666.病例病例1 1：男性：男性7272岁岁，股骨，股骨颈颈骨折骨折术术后，喘息（后，喘息（DMDM）病例病例2 2：男性：男性7474岁岁，膝关，膝关节节置置换术换术后，胸痛后，胸痛6767.谢谢6868.