心肺复苏病例讨论.ppt

一例心肺复苏成功患者的体会病例资料女性，30岁，个体户；2010年春节前3天江苏回到泰顺，途径云和发生车祸。因“车祸致意识不清1.5小时”入院。患者1.5小时前车祸后小车坠落小溪，叫110将患者从水中拉出，耗时30分钟，拉出后无心跳呼吸，立即由1名医师持续胸外心脏按压接入院，10分钟后送入急诊室，心电监护示室颤，立即360J除颤、气管插管后心跳恢复。送入ICU治疗。体格检查：T 不升P65次/分R16次/分（机控呼吸）BP测不到，深昏迷，双瞳孔约0.5cm，椭圆形，对光反应消失，颈软，全身皮肤见擦伤，两肺闻及散在湿性罗音，心率65次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，双上肢肌张力稍高，四肢肌力检查不配合，病理反射阴性；辅助检查血常规示：WBC 20.40109/L、N 65.4、L 30.5、RBC 41012/L、HGB 137g/L、HCT 0.407、PLT 227109/L；血气分析（插管后）：PH6.9，二氧化碳分压58.3 mmHg，氧分压568.0mmHg，实际碳酸氢根*mmol/L，标准碳酸氢根*mmol/L，细胞外碱剩余*mmol/L，全血剩余碱*mmol/L，血氧容量*ml/dl，氧饱和度*%，二氧化碳总量*mmol/L肾功能示肌酐79.6mol/L，尿素氮4.90mmol/L电解质示K+2.73mmol/L、Na+135.7mmol/L、Cl-96.2mmol/L、Ca2.09mmol/l、淀粉酶262u/L。PT16.3秒、INT1.35、FDP2.376、APTT48.1秒、TT16.7秒 入院后血压测不到，四肢冰凉，考虑酸中毒，立即予静滴碳酸氢钠500ml。使用多巴胺、去甲肾上腺素等升压。入院后腹部明显隆起，考虑吸入水较多，予留置鼻胃管抽吸，吸出褐色胃液，化验OB（+）。同时予深静脉置管。予氯化钾针10ml深静脉微泵泵入，1.5小时且出现氧饱和度下降79%，复查血气分析：PH7.187，二氧化碳分压70.9mmHg，氧分压 44mmHg，实际碳酸氢根25.4mmol/L，标准碳酸氢根20.0mmol/L，细胞外碱剩余-5.3mmol/L，全血剩余碱-3.5mmol/L，氧饱和度72.7%，二氧化碳总量27.6mmol/L。电解质示K 3.21mmol/L、Na 137.0 mmol/L、CL 93.5 mmol/L、Ca 1.81mmol/L；血糖16.78mmol/l、肾功能：肌酐 79.6mol/L，尿素氮4.90 mmol/L。患者氧合下降，血气分析示缺氧、酸中毒（较前好转）。考虑可能淡水大量吸入肺，引起肺水肿，予调高PEEP10cm水柱，潮气量500ml，氧浓度100%。继续静滴碳酸氢钠125ml。调高PEEP、及氧浓度后氧合好转。氧饱和度93%。2小时后血压102/74mmHg（在多巴胺、去甲肾上腺素维持下）。考虑血压上升，吸入大量水分，予静推托拉噻米利尿，静推半小时后尿量600ml。考虑血糖升高，加用胰岛素微泵控制，以后血糖一直控制在10mmol/l左右。入院6小时后生命体征稳定，血压在105/70mmHg左右，氧饱和度98%，氧浓度降至60%，尿量维持在200300ml左右。瞳孔缩小至3.0mm，但仍无对光反应。复查血气分析：PH7.422值，二氧化碳分压32.2mmHg，氧分压173.0mmHg，BE-3.2mmol/l。电解质示K 3.6 mmol/L、Na 142.2 mmol/L、CL 105.1 mmol/L、Ca 1.8mmol/L；血糖10.24mmol/l到此，生命体征稳定，氧合良好、尿量多。初级心肺复苏顺利，甲强龙500mg静滴3天。6小时后患者瞳孔缩小，但出现频繁抽搐。予甘露醇125ml静滴脱水降颅压。使用咪唑安定持续镇静，鲁米那100mg肌注每6小时一次，但患者持续抽搐，每半小时静推一次安定，连续静推6次，咪唑安定剂量15mg/H使用仍抽搐不止。考虑抽搐不止，加用肌松药罗库溴胺，使用后抽搐停止。同时继续咪唑安定及鲁米那镇静。咪唑安定剂量在15mg/H。持续到第二天。查房后予减少咪唑安定剂量为5mg/H、鲁米纳100mg肌注每6小时一次维持、继续罗库溴胺肌松。第三天减少罗库溴胺剂量，但患者又出现抽搐，加用丙戊酸钠针1.2g/天。镇静停止，以后逐渐撤除肌松药。第三天晚上心率降至45次/分，心率慢时血压下降80/50mmHg，予安装临时起搏器后血压上升。第五天起使用丙戊酸钠、咪唑安定、鲁米纳镇静。开始逐渐减少咪唑安定、鲁米纳剂量。开始停用鲁米纳，再减少咪唑安定。减少咪唑安定时出现抽搐，予加用丙戊酸钠剂量到1.8mg/天。抽搐控制（第7天）。第8天开始改用丙戊酸钠片鼻饲，减少针剂剂量，失败。改用丙戊酸钠口服液。后联合卡马西平后抽搐控制，撤除丙戊酸钠针。第15天出现睁眼，以后逐渐出现双手舞动。27天后脱机，转丽水市人民医院做高压氧治疗。治疗1辽程后家属打电话告知，患者能回忆起银行帐号密码。对答正常。复苏成功。该病例虽然不能确定心跳停止多少时间，但从后来频繁抽搐、15天才出现无意识睁眼看，脑损害相当严重，估计大脑皮层收到严重损害。瞳孔在6小时后缩小，中脑恢复较早。最后患者治疗成功，结合治疗过程几点体会初级心肺复苏时，指南强调“多按压、少通气”。在基本生命支持（BLS）阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。本例患者在救护车上一个医生，持续按压，没有进行人工呼吸。会不会只有一个人复苏时，持续按压比30:2 的模式更好呢?有效按压，胸骨活动也可以通气，如果做人工呼吸必然中断按压时间。思考几个问题复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，才是脑复苏的基础措施。患者心跳恢复后血压一直测不到，血气分析示酸中毒、低血钾（溺水后为什么会低血钾？）。当时采取快速静滴碳酸氢钠500ml，由于患者吸入大量水分，存在肺水肿，靠液体补钾不能及时纠正。我们采取静脉微泵补钾纠正1.5小时氧饱和度下降，采取PEEP保证氧合。识别危重病人致命的危险情况、采取有效措施是ICU医师首要工作。入院后血压测不到，对升压药无效，与酸中毒、低血钾有关，迅速纠正酸中毒（PH在7.2以上）及低血钾是血压回升的关键。心跳恢复后保证血压稳定，保证足够脑血流是下一步脑复苏能否成功的关键。后来由于脑水肿、引起心率减慢，血压下降，采用起搏心率升高血压也是基于维持循环稳定原理。后期脑复苏几点体会脑复苏措施亚低温治疗避免过度通气，呼吸频率1012次/分。控制抽搐及寒战。高压氧治疗其他：大剂量激素多在用，不肯定，纳洛酮，神经节苷酯、醒脑静等认为是花拳绣腿。亚低温疗法亚低温疗法：将温度诱导降至3234摄氏度至少24小时，可能有益处。可采取迅速滴注冷液体30mlkgh，简单而有效。该患者由于在冬天，吸入大量冰冷的溪水，到病房时体温不升，四肢冰凉，在跌入溪水起就开始了天然的亚低温治疗。临床实际工作中，心肺复苏后是不是真的做亚低温治疗，如何做。以前多是冰毯、冰帽使用。真的能降低体内脏器温度吗？但指南推荐滴注冷液体30mlkgh，我们后来复苏一例病人，心肺复苏成功后输入1000ml冰盐水也取得成功，但该例患者停止时间短，不好说成功是输冰盐水有关。从该例患者以后脑细胞恢复情况看，滴注冷液体30mlkgh可能真的有效。过度通气问题避免过度通气，呼吸频率1012次/分，PCO2在35mmHg以上。该患者开始没有自主呼吸，后来由于采用肌松剂，呼吸频率在10次/分，保证了PCO2达标。但临床工作中没有自主呼吸病人脑损害多很严重，大脑皮层细胞完全死亡，复苏机会低。而大脑皮层没有完全死亡的常有抽搐等，自主呼吸强烈，要完全控制呼吸在1012次/分镇静可能很深，你们如何做？鲁米那联合咪唑安定？常规肌松剂？控制抽搐控制抽搐对脑复苏意义不需说明。脑复苏时不但要控制抽搐，还要控制脑细胞异常放电。光用肌松剂是不行的，不能控制脑细胞异常放电。本例开始使用鲁米那、咪唑安定、安定无效，后来加用丙戊酸钠针控制。控制抽搐的针剂：安定类（安定、咪唑安定、劳拉西泮）、鲁米那、丙戊酸钠、苯妥英钠、利多卡因。总结初级心肺复苏过程中人工呼吸疑问？亚低温治疗输注冰盐水是不是可行？避免过度通气如何做？控制抽搐也是脑复苏主要工作。（充分使用所有药物）。激素使用讨论