1-小-儿-腹-泻PPT课件.ppt

基本医疗卫生服务强化培训课件（一）小 儿 腹 泻平阴县孝直镇中心卫生院 王绍增1.主要内容主要内容 一、定义 二、病因三、发病机理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗2.定义定义 小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)。造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。3.病因病因-易感因素易感因素1、消化系统发育不成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差：胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质 污染4.病因病因-感染因素感染因素1、肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80%：轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌：大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2、肠道外感染发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻：肠道菌群失调；金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖5.病因病因-非感染因素非感染因素1、饮食因素：、饮食因素：喂养不当喂养不当(食饵性腹泻食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素、过敏因素:食物过敏食物过敏(IgE介导介导)食物不耐受食物不耐受(IgG介导介导)3、气候因素、气候因素 冷冷 肠蠕动肠蠕动，消化酶，消化酶 热热渴渴多食，消化不良多食，消化不良6.渗透性腹泻特点临床特点：1、每天粪便量100mmol/L H2O (正常7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、血浆/粪质溶质差常10%精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克12.脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水1501 12细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等脱水性质判断脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）13.不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低14.。冬秋季多发。多见6-24个月婴幼儿。常以发热，上感样症状起病。吐先于泻。便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便。自限性疾病，病程3-8天。便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性。可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎渗渗透透性性腹腹泻泻分分泌泌性性腹腹泻泻15.。夏季多发。呕吐、腹泻。大便水样或蛋花样，混有粘液。镜检无白细胞。多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，病程37天几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性产毒性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎分分泌泌性性腹腹泻泻非非侵侵袭袭性性细细菌菌16.夏季多发夏季多发高热高热粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞脓细胞严重者：感染中毒症状、严重者：感染中毒症状、休克休克侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎侵侵袭袭性性细细菌菌几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点渗渗出出性性腹腹泻泻17.。多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便。便检：真菌孢子和菌丝。免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性真菌性肠炎肠炎18.迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良寻找病因尤为重要，多伴营养不良1、全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺、全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，自身免疫性疾病，HIV感染感染2、菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎、菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎3、过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏、过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏4、吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，、吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良。脂肪消化吸收不良。19.返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单五、诊断五、诊断诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱20.便中无或有少量白细胞：1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶、过敏六、鉴别诊断六、鉴别诊断21.六、鉴别诊断六、鉴别诊断返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单便中有较多量白细胞便中有较多量白细胞 1 1、细菌性痢疾、细菌性痢疾 2 2、坏死性肠炎：、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁 呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便、常伴休克 3 3、炎症性肠病等全身性疾病、炎症性肠病等全身性疾病22.七、治疗七、治疗预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药原原 则：则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重23.七、治疗七、治疗-饮食疗法饮食疗法继续喂养Very Very Very Very correctcorrectcorrectcorrect禁食禁食24.。母乳喂养儿继续哺乳；。人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；。鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；。严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；。病毒性肠炎可暂时予低（去）乳糖配方奶；。腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法饮食疗法-饮食调整饮食调整25.。糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。饮食疗法饮食疗法-营养治疗营养治疗26.途径：七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法口服口服（ORSORS液）液）静脉静脉适应症、种类、原则适应症、种类、原则27.成分：氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)2.5g(2.9g)枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml张力：2/3张（电解质 220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。口服补液疗法（口服补液疗法（ORTORT）（oral rehydration treatmentoral rehydration treatment）WHOWHO推荐推荐28.适应症：腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（2/3张）：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）29轻度脱水5080ml/kg；。中度脱水80100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。812小时内补足累积损失量；。1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）30.七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（预防脱水）（预防脱水）（预防脱水）（预防脱水）。从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。31.等渗液、等张液、张力治疗治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）等张液：溶液的渗透压等张液：溶液的渗透压接近血浆接近血浆如如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液为高张液GS不算张力不算张力32.静脉补液的常用液体v 5%GS or 10%GS v0.9%NaCl or 10%NaCl(最高静脉使用浓最高静脉使用浓度为度为3%)v 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3(5%NaHCO3 稀释稀释3.5倍倍)v10%KCl(需稀释至需稀释至0.33%浓度浓度,即即100ml水中最多配置水中最多配置3ml 10%KCl)v10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙:需稀释后缓慢滴注需稀释后缓慢滴注33.三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速先快后慢先快后慢先浓后淡先浓后淡见尿补钾见尿补钾随时调整随时调整治疗治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）34.总总液液量量累积损失量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量生理需要量继续损失量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质治疗治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）35.轻、中度：无须另行纠正重 度：使用碱性液 用1.4%碳酸氢钠扩容 1.4%碳酸氢钠5%碳酸氢钠纠正酸中毒纠正酸中毒36.原则 有尿补钾 用量：一般34 mmol/kg.d 重者4 6 mmol/kg.d 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3%切忌静推补钾一般持续4 6天，重者延长纠正低钾纠正低钾37.对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁钙、镁补充钙、镁补充38.治疗治疗-液体疗法处理流程图液体疗法处理流程图 脱水？脱水？腹泻腹泻轻、中度脱水轻、中度脱水低低口服口服ORSORS液液补液补液4 4小时后再评估小时后再评估正常正常重度脱水重度脱水预测危险因素预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）（年龄、呕吐、腹泻次数）高高继续饮食继续饮食继续饮食继续饮食+ORSORS液液预防脱水预防脱水静脉补液再评估静脉补液再评估正常正常39.。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；。6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；。6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg或葡萄糖酸锌140mg七、治疗七、治疗-补锌治疗补锌治疗40.治疗治疗-合理用药（合理用药（控制感染控制感染控制感染控制感染）不要随便对我们使用抗生素哦1 1、抗生素疗法指征、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎侵袭性肠炎2 2、药物选择、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素根据病原菌选择敏感抗生素 3 3、疗程足够、疗程足够41.v微生态疗法：微生态疗法：益生菌、益生元、合生元益生菌、益生元、合生元v肠黏膜保护剂：肠黏膜保护剂：蒙脱石散蒙脱石散v肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）v对症治疗：对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉：吗丁啉治疗治疗-合理用药（其他）合理用药（其他）42.迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗v寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素v营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉v慎用抗生素慎用抗生素v微生态疗法：微生态疗法：益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元v补锌治疗补锌治疗v补充其他微量元素和维生素补充其他微量元素和维生素v中医辨证论治中医辨证论治43.腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好卫生习惯提倡母奶喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗：目前认为可能有效者为轮状病毒疫苗44.2014.2.2045.