肺栓塞病例汇报.ppt

病例汇报 心内三科心内三科 陈普文陈普文指导老师指导老师 严俊儒严俊儒主任主任基本情况患者林XX，女，57岁，务农主诉反复发作性晕厥4天现病史 4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，1-2分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。查体T 36.6 BP 60/33mmHg R 20次/分 P 95次/分 SpO2 90%（高流量吸氧下，8L/min）神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，HR95次/分，P2A2，未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。既往史10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？辅助检查？晕厥鉴别诊断 体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*血管迷走神血管迷走神经性经性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后药物诱发药物诱发肾衰肾衰缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期间期综合征综合征 主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄肥厚梗阻性肥厚梗阻性心肌病心肌病肺动脉高压肺动脉高压肺栓塞肺栓塞ACS脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%A2，右膝关节伤口。既往 10多天前曾有右膝关节外伤史 不明原因晕厥，制动史 怀疑肺栓塞 肺栓塞临床可能性测评表（Wells 评分）此患者为4.5分，中度怀疑 初步诊断 晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？下一步检查肺栓塞？血气、ECG、CTA、D-Dimer、心脏+双下肢静脉彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常规、生化等检查辅查（一）cTnI 0.45 ug/l 血气 PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/LD-Dimer 3341 g/L 大便OB 2+ECG 窦性心律，RBBB辅查（二）CTA 1 右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓 塞，以左下肺栓塞明显 2 左肺下叶少许炎症 3 双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连辅查（三）心脏彩超 左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（65mmHg）。EF 52%。双下肢静脉彩超：1.右侧股总静脉血栓形成（不完全型）2.右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞修正诊断1.肺栓塞2.深静脉血栓形成3.应激性溃疡治疗策略对肺栓塞患者危险评估 Torbicki A,Perrier A,Konstantinides SV,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:The Task Torbicki A,Perrier A,Konstantinides SV,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,2008,29:2276-2315.2008,29:2276-2315.治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓溶栓的时间窗为禁忌症症状出现48h症状出现6-14d治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症治疗方案讨论（三）获益出血 高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗 对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌治疗方案讨论（四）常用溶栓方法治疗方案讨论（五）血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶栓治疗基础病及并发症治疗治疗方案外科肺动脉血栓摘除术经皮导管血栓切除术和碎栓术溶栓备选方案转归1.血流动力学稳定2.低氧纠正 98mmHg 317mmHg（氧合指数）3.复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复4.跟踪复查大便潜血均为阴性总结uPTE与DVT的关系 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908栓子栓子迁移迁移血栓血栓DVT 和PTE之间密切相关静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 国家国家 发病发病 人口人口亚洲的亚洲的PTE发病率发病率中国中国3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本 304,288 127,333,002香港香港 16,381 6,855,125欧洲的欧洲的PTE发病率发病率比利时比利时 24,729 10,348,276 法国法国 144,396 60,424,213 德国德国 196,970 82,424,609 http:/ embolism/stats-country.htmhttp:/ embolism/stats-country.htm流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。2024/2/29 周四静脉血栓形成的危险因素原发性危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏XIIXII因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三大因素静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态病理生理基础症状 非特异性l 呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促l 胸胸 痛痛l 咯咯 血血l 晕晕 厥厥l 休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性l 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐l 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征l 呼吸频率增加l 紫绀l 细湿罗音，哮鸣音l 胸膜炎/胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞l肺野血管杂音n 肺实变/肺不张征心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿 深静脉血栓的相应体征总结-诊断流程总结-治疗方案目标抢救生命稳定病情肺血管再通策略抗凝治疗溶栓治疗介入或手术治疗下腔静脉滤网