血液透析充分性监测及改进措施.ppt

血液透析充分性血液透析充分性血液透析充分性血液透析充分性监测监测及改及改及改及改进进措施措施措施措施郑州市第七人民医院血液透析室王王洁无忧PPT整理发布 引引引引 语语n n 吃吃饭讲饭饭讲饭量，穿衣量，穿衣讲讲尺寸。血液透析尺寸。血液透析多少才多少才够够？n n这这个个问题问题，就是透析，就是透析剂剂量的量的问题问题。究竟一个血透病人要透。究竟一个血透病人要透析多少最析多少最为为合适？合适？“长长多少透多少多少透多少多少透多少多少透多少”“在在在在长长的基的基的基的基础础上多透一些上多透一些上多透一些上多透一些”“在在在在长长的基的基的基的基础础上少透一些上少透一些上少透一些上少透一些”无忧PPT整理发布透析充分性定透析充分性定义义 从最初的维持生命从最初的维持生命从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案最佳透析方案最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量无忧PPT整理发布血透充分性测定的重要性 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分部分部分部分(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关无忧PPT整理发布 血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标透析充分性透析充分性贫血纠正酸中毒酸中毒纠纠正正症状少、并发症少或无达到干体重、血压控制 患者患者预后后生活质量社会回归患病率死亡率周围神经病变少或无营养良好钙磷代谢溶质清除充分无忧PPT整理发布 血透充分性的标准血透充分性的标准 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保溶质清除充分，血中毒素在透析间期保溶质清除充分，血中毒素在透析间期保溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值持一定的低水平值持一定的低水平值持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，足够的超滤量，维持水、电解质平衡，足够的超滤量，维持水、电解质平衡，足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷(3%(3%体重体重体重体重)血压得到良好控制血压得到良好控制血压得到良好控制血压得到良好控制(140/90mmHg)(100g/L100g/L100g/L100g/L，HCT30%HCT30%HCT30%HCT30%周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常 KT/V KT/V KT/V KT/V 1.3,URR 1.3,URR 1.3,URR 1.3,URR 70%70%70%70%无忧PPT整理发布溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度溶质的血浓度 小分子溶质：小分子溶质：尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐 中大分子溶质：中大分子溶质：2 2-微球蛋白微球蛋白 透析充分性：尿素动力学模型透析充分性：尿素动力学模型(UKMUKM)评价指标评价指标 尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率 时间平均尿素浓度、溶质清除指数时间平均尿素浓度、溶质清除指数无忧PPT整理发布血透充分性的主要指标 尿素下降比率尿素下降比率尿素下降比率尿素下降比率（URRURR）尿素清除分数尿素清除分数尿素清除分数尿素清除分数(Kt/V)(Kt/V)或在线尿素清除率或在线尿素清除率或在线尿素清除率或在线尿素清除率（OCMOCM）时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TAC urea)(TAC urea)标准蛋白分解代谢率标准蛋白分解代谢率标准蛋白分解代谢率标准蛋白分解代谢率(nPCR)(nPCR)溶质清除指数溶质清除指数溶质清除指数溶质清除指数（SRISRI）2222微球蛋白清除率微球蛋白清除率微球蛋白清除率微球蛋白清除率无忧PPT整理发布Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，多数研究表明，Kt/VKt/V和和URRURR与预后呈正相关与预后呈正相关无忧PPT整理发布Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wLnLn 自然对数自然对数 R R 透析后透析后BUNBUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L）W W 病人透析后的体重病人透析后的体重（kgkg）透析前透析前BUNBUN透析后透析后BUNBUN URR URR =透析前透析前BUNBUN无忧PPT整理发布影响Kt/V和URR的因素 病人的体重病人的体重 超滤量超滤量 血液通路再循环血液通路再循环 透析后尿素的再分布透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机透析后血标本采集时机 透析相关因素透析相关因素无忧PPT整理发布体重对Kt/V的影响 相同的透析剂量相同的透析剂量(KtKt)，不同体重者，不同体重者Kt/vKt/v值不同值不同小体形低体重，其小体形低体重，其V V值小，值小，Kt/VKt/V值高值高体重大，其体重大，其V V值大，值大，Kt/vKt/v值低值低针针对对上上述述问问题题，有有人人提提出出根根据据体体重重来来校校正正透透析析剂量，其临床意义有待进一步研究剂量，其临床意义有待进一步研究无忧PPT整理发布超滤量对Kt/V和URR的影响 URRURR并未考虑超滤的影响并未考虑超滤的影响 Kt/VKt/V随随超超滤滤量量增增加加而而升升高高，会会导导致致过过高高估估计计透透析析中溶质清除量中溶质清除量 过过多多过过快快超超滤滤容容易易引引起起低低血血压压，导导致致透透析析时时间间缩缩短，使短，使Kt/VKt/V下降下降无忧PPT整理发布其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率影响溶质清除率K K的因素的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血析器凝血血流量血流量透析液流量透析液流量 透析时间透析时间(t t)：低血压、依从性、抗凝不充分：低血压、依从性、抗凝不充分无忧PPT整理发布透析液流量对Kt/V的影响 研研究究发发现现将将透透析析液液流流量量从从500 500 ml/minml/min增增加加至至800 800 ml/minml/min,可可显显著著增增加加URRURR、Kt/VKt/V值值，提提高高透透析析充充分分性达标率性达标率 800 800 ml/minml/min透透析析液液流流量量的的血血透透，使使透透析析剂剂量量增增加加,可可选选择择性性用用于于常常规规血血透透不不能能达达到到透透析析充充分分的的患患者者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者无忧PPT整理发布运动对透析充分性的影响 在在透透析析时时间间及及费费用用不不增增加加的的情情况况下下，血血透透期期间间的的运运动动可可以以使使患患者者的的BUNBUN、ScrScr及及UA UA 的的下下降降率率明明显显提提高高,患患者者的的Kt/VKt/V值、尿素清除总量和值、尿素清除总量和SRISRI明显上升明显上升 患患者者血血透透期期间间运运动动可可以以提提高高透透析析效效果果,是是一一个个实实用用、可可行行的方法的方法 在在运运动动过过程程中中应应加加强强对对患患者者耐耐受受性性的的观观察察，运运动动应应循循序序渐渐进进，量量力力而而行行。监监测测血血压压、心心率率及及心心功功能能的的变变化化，防防止止不不良反应的发生良反应的发生 无忧PPT整理发布低Kt/v和URR的诊断思路检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否Kt/v值下降无忧PPT整理发布vv如何达到水的充分清除如何达到水的充分清除如何达到水的充分清除如何达到水的充分清除无忧PPT整理发布 干体重干体重干体重干体重 患者透析患者透析间间期体重普遍增期体重普遍增长过长过多，多，严严重影响透析重影响透析 质质量，据量，据报报道有道有63.31%63.31%患者透析患者透析间间期体重增期体重增长长大于干大于干体重的体重的5%5%，能，能够够合理控制体重增加的合理控制体重增加的仅仅36.63%36.63%。干体重的定干体重的定义义:干体重是指患者在透析后既无水干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水潴留，也无脱水现现象象时时的体重，也就是所的体重，也就是所谓谓的水的水负负荷荷平衡状平衡状态时态时的体重。的体重。无忧PPT整理发布 干体重干体重干体重干体重n n在在这这个体重个体重时时，病人感，病人感觉觉最舒适，无其他不适感，最舒适，无其他不适感，若干体重若干体重设设定定过过高，患者体内存在高，患者体内存在过过多水分，容多水分，容易在透析易在透析间间期期发发生水生水肿肿、憋气、夜、憋气、夜间间睡睡觉觉不能平不能平卧甚至急性左心衰竭等症状卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量血容量过过多，心排血多，心排血量增加，致使高血量增加，致使高血压难压难以控制。反之，若干体重以控制。反之，若干体重设设定定过过低，患者在透析期低，患者在透析期间间或透析后常或透析后常发发生生头晕头晕、恶恶心、呕吐、抽筋等低血心、呕吐、抽筋等低血压压症状，不利于透析的症状，不利于透析的进进行，也不利于残存行，也不利于残存肾肾功能的保功能的保护护。无忧PPT整理发布 干体重干体重干体重干体重关于干体重关于干体重干体重并非一成不变 标准体重不代表干体重干体重需要经过一段较长时间的透析治疗而得到 无忧PPT整理发布水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗无忧PPT整理发布血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重透析后能达到干体重透析后能达到干体重透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭无忧PPT整理发布干体重的临床评估法体体体体液液液液超超超超负负负负荷荷荷荷:高高高高血血血血压压压压、左左左左心心心心衰衰衰衰、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、胸胸胸胸腔腔腔腔与与与与腹腔积液、腹腔积液、腹腔积液、腹腔积液、颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿大等；低低低低容容容容量量量量状状状状态态态态:低低低低血血血血压压压压、口口口口渴渴渴渴、皮皮皮皮肤肤肤肤黏黏黏黏膜膜膜膜干干干干燥燥燥燥与与与与弹弹弹弹性减退、眼眶凹陷等。性减退、眼眶凹陷等。性减退、眼眶凹陷等。性减退、眼眶凹陷等。此此此此方方方方法法法法为为为为目目目目前前前前最最最最基基基基本本本本的的的的方方方方法法法法，但但但但受受受受评评评评估估估估者者者者主主主主观观观观因因因因素素素素影影影影响响响响大大大大，还还还还受受受受患患患患者者者者疾疾疾疾病病病病、饮饮饮饮食食食食、营营营营养养养养状状状状况况况况等等等等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。无忧PPT整理发布透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分无忧PPT整理发布预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度限制体重增加幅度增加透析次数增加透析次数延长透析时间延长透析时间 高钠透析或可调钠透析高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食避免透析中进食 使用使用 受体兴奋剂：盐酸米多君受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液适当补充胶体液无忧PPT整理发布钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降降无忧PPT整理发布水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入限制水摄入 增加透析次数增加透析次数 增加超滤量增加超滤量 序贯透析序贯透析无忧PPT整理发布 如何自我判断如何自我判断如何自我判断如何自我判断自我感觉良好，食欲正常活动不受限制使血压维持正常或接近正常没有可见的浮肿(达到干体重)无忧PPT整理发布如何达到溶质充分清除如何达到溶质充分清除无忧PPT整理发布提高中分子物质的清除 高通量透析器高通量透析器 血液滤过血液滤过 血液透析滤过血液透析滤过 联合血液灌流联合血液灌流无忧PPT整理发布制订达到DOQI指南的透析处方 透析器尿素清除率透析器尿素清除率 透析器膜面积透析器膜面积 透析液流量透析液流量 血流量血流量 透析时间透析时间无忧PPT整理发布透析剂量的个体化 糖尿病者糖尿病者Kt/VKt/V 1.41.4 低体重者由于低体重者由于V V值小，需要更高的值小，需要更高的Kt/VKt/V或或URRURR处处方剂量方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量析处方剂量 体重大的患者要达到同样的体重大的患者要达到同样的Kt/VKt/V或或URRURR，需要更，需要更长的透析时间或更高的长的透析时间或更高的K K值值无忧PPT整理发布K/DOQI指南 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v1.2Kt/v1.2或或URR65%URR65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/vKt/v的频率。为了防的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的Kt/vKt/v应为应为1.31.3，而相应的，而相应的URRURR为为7070无忧PPT整理发布血透充分性评价频率(K/DOQI)每月评价一次每月评价一次 出现下列情况，应增加评价次数：出现下列情况，应增加评价次数：病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退）病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退）透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压 等），等），而原透析计划未改变；而原透析计划未改变；Kt/VKt/V尿素清除率测定结果变化很大；尿素清除率测定结果变化很大；修改了血透方案修改了血透方案无忧PPT整理发布 透析不充分的改透析不充分的改进措施措施严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；流量；血流量至少大于血流量至少大于200200毫升分，内瘘条件好的青年人血流量毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用可用280280毫升分；小分子物质清除率随血流量增加而提毫升分；小分子物质清除率随血流量增加而提高。高。透析液流量不小于透析液流量不小于500500毫升分；毫升分；有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液灌流等治疗模式。灌流等治疗模式。无忧PPT整理发布 患者配合患者配合 为为了提高生活了提高生活质质量，减少并量，减少并发发症，患者及家属必症，患者及家属必须须与医与医护护合作，合作，做到以下几条：做到以下几条：认识认识到透析充分是最重要的，到透析充分是最重要的，积积极配合医极配合医护护人人员员的治的治疗疗；控制血控制血压压达正常或接近正常；达正常或接近正常；增加每日蛋白增加每日蛋白质质入量，大于入量，大于1.01.2g/kg*d1.01.2g/kg*d，动动物蛋白占物蛋白占2 23 3以上，以上，透析透析间间期期饮饮水量限制在水量限制在3 3公斤以下；公斤以下；尽可能多活尽可能多活动动；心情舒心情舒畅畅；患者的文化水平和疾病常患者的文化水平和疾病常识识与生存与生存质质量也有关系，比如，患者具量也有关系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自有一定的文化水平，可以自觉觉的的调节饮调节饮食成分和控制水分。具有一食成分和控制水分。具有一些疾病常些疾病常识识，可以更好的配合治，可以更好的配合治疗疗 。