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心肺复苏新进展心肺复苏新进展 Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR郴州市第一人民医院 徐自强心肺复苏研究内容n复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心跳骤停的定 义n心跳骤停的定义，而从不同的临 床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。nWHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。n美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。nCecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心跳骤停的常见病因脑组织对无氧缺血的耐受能力n大脑-4-6分钟n小脑-10-15分钟n延髓-20-25分钟n交感神经节-45-60分钟其他脏器对无氧缺血的耐受能力n心肌和肾小管细胞-30分钟n肝细胞-1-2小时n肺组织-大于2小时无氧缺血时细胞损伤的进程 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：n 10秒-脑氧储备耗尽n 20-30秒-脑电活动消失n 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止n 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止n 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变n 6小时-脑组织均匀性溶解抢救成功的决定因素早期除颤早期除颤早期早期ACLS高级心脏生命支持高级心脏生命支持 心心脏（早期早期CPR早期通路早期通路心肺复苏历史回顾 1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）1986-儿童BLS、ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定 2005-修改国际心肺复苏指南年龄划分的共识在 2005 指南里推荐：n新生儿 CPR 用于出生后第一小时还没有离开医院的新生儿；n婴儿CPR 指南用于小于一岁的患者；n儿童CPR 指南用于1 一 8 岁患者；n成人CPR 用于大于等于 8 岁患者。生存链n早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫120”。n早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使室颤的心脏骤停者生存率增加2-3倍。n早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。n早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持呼吸心跳骤停的判断n意识丧失（强调对声音的反应）n呼吸停止（一听二看三感觉，不能超过十秒）n脉搏消失n面色灰白n大脑反射消失n瞳孔散大，肌力为零n强刺激无反应等一旦呼吸心跳停止，时间就是生命n黄金抢救时间：4分钟内，6分钟是极限。n非专业人员若觉得病人不行了，即可开始CPR；除溺水、创伤、药物中毒外，病人一旦呼吸心跳停止，首先拨打120。n在病房内病人发生呼吸心跳骤停时，护士也应尽早求得帮助。重要脏器缺氧的耐受能力n n大脑 4-6minn n小脑 10-15minn n延髓 20-25minn n交感神经节 45-60minn n心肌细胞 30minn n肾小管细胞 30minn n肝细胞 1-2h心跳骤停时间与症状n n3S：头晕n n1020S：昏厥或抽搐n n60S：瞳孔散大，呼吸停止n n4-6min：大脑细胞不可逆损害心跳骤停的分类 依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：室颤(VF)/无脉性失室速(VT)-除颤 无脉电活动（PEA）-不除颤 心室停搏(Asystole)-不除颤生存链及早呼救n 专业救护人员n n非专业的救护人员n患者家庭成员n警察n消防人员等及早进行CPRn n时间就是生命开始时间 存活率 4min 50%46min 10 6min 4%10min 几乎为0及早除颤n80-90成人心搏骤停的原因为室颤n除颤是对室颤最有效的治疗手段n时间推移1min，成功率下降7-8n室颤一旦转为心脏停搏，复苏成功率大大下降及早加强治疗n n高级生命支持的重要组成n n防治复苏后综合征等并发症n n关键是脑复苏基础生命支持(BLS)程序 基本生命支持A、开放气道AirwayB、人工呼吸BreathingC、人工循环CirculationD、电击除颤Defibrillaton气道异物阻塞的解除(Heimlich法)人工呼吸Breathingn口对口人工呼吸n呼吸面罩n喉罩n气管插管新指南 在心肺复苏过程中，你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。并且气管插关可以适当延迟C:人工循环Circulationn n心前区扣击 方法：一手放在心脏按压的部位，一手用拳打。缺血缺氧导致的心跳骤停及8岁以下儿童不宜扣击（儿童易造成骨折及心脏破裂）。n n心脏按压 定位方法：两种。频率：每分钟100次以上，儿童可达120次 。按压深度：胸骨下陷45cm。注意：按压时胸骨下压时间及放松时间各占50%，放松时手掌不能离开胸壁。n按压与呼吸比例：；心泵学说n n由由 KowenhovenKowenhoven于于5050年代提出年代提出n n主要内容：在胸外心主要内容：在胸外心脏脏按按压时压时，血液之所以能，血液之所以能够够从心从心脏脏中中泵泵出，使出，使脑脑和心和心脏脏等重要器官等重要器官维维持一定的血供，持一定的血供，乃是因乃是因为为心心脏脏位于位于弹弹性的胸骨、肋骨以及性的胸骨、肋骨以及较较硬的胸椎硬的胸椎之之间间，在行胸外按，在行胸外按压时压时，心，心脏脏受到受到挤压挤压，使左心室，使左心室压压力升高并最力升高并最终终超超过过主主动动脉脉压压，从而使二尖瓣关，从而使二尖瓣关闭闭及主及主动动脉瓣开放，心内血液被排出，流向脉瓣开放，心内血液被排出，流向动动脉；按脉；按压压解除解除时时，胸骨复位，心，胸骨复位，心脏脏恢复原状，心室恢复原状，心室压压力下降，房室力下降，房室瓣开放，肺和体循瓣开放，肺和体循环环血回流，使心室充盈。血回流，使心室充盈。胸泵学说n n在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差内压普遍升高，几乎不存在压力差n n凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流各处的压力和增多血流n n腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流n n心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达收缩压可达 100mmHg100mmHg，能保持神志清醒，能保持神志清醒242439s39s，n n胸内压升高，腔静脉血被压至右心系统。停止挤压后，胸内压升高，腔静脉血被压至右心系统。停止挤压后，胸内压降低，血流经右心胸内压降低，血流经右心 径路流向肺循环，起预充胸径路流向肺循环，起预充胸泵的作用泵的作用早期CPR程序的建议n nC、A、B程序n狗的实验：做4分钟心脏按压，氧分压在90%以上；表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时，也有推动呼吸循环的作用。n80%的病人心跳停止前经过室颤过程，故有学者提出体外自动除颤（AED）是早期心肺复苏的关键环节；但对儿童更需要呼吸支持而不是除颤，因其很少发生室颤。其他PCR技术n插入式腹部反搏术n“咳嗽”CPR：有意识的每1-3秒重复咳嗽能够维持意识和大于100mmHg的平均动脉压90秒。n主动按压减压CPR 插入式腹部反搏术喝茶吗？电击除颤Defibrillatonn n病人体位：仰平卧位病人体位：仰平卧位n n电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋前线处（腋下一拳）前线处（腋下一拳）n n电极涂导电胶，固定位置电极涂导电胶，固定位置n n开启除颤仪，按开启除颤仪，按“1 1、2 2、3 3”步骤进行步骤进行n n首次除颤功率为双向波（首次除颤功率为双向波（120/150J120/150J），单向波），单向波（200J200J），单向波双向波优于单向波，不成功），单向波双向波优于单向波，不成功以后除颤则增加能量。以后除颤则增加能量。n n除颤一次后立即作胸外按压，除颤一次后立即作胸外按压，5 5个循环后在检个循环后在检查，决定是否除颤。查，决定是否除颤。n应尽早除颤，院内3分钟（院外5分钟）之内开始。除颤后拖1分钟，存活率降低710%，早期除颤的理由n心跳骤停的最常见类型为室颤n治疗室颤的最有效手段是电除颤n除颤的时机转瞬即逝n室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离n n早期除颤应放在BLS中自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AEDn nAED在美国的应用：（2001年）n芝加哥机场：每年约210人倒地，其中有190人是呼吸心跳停止。每2米有一个AED。n拉斯维加斯赌场：救护人员手提AED抢救病人。n专家预测：1020年后，什么地方有灭火器，什么地点就有AED。n中学毕业就能使用AED。双相波除颤器高级生命支持n n气道的管理n n机械通气n n药物治疗n n监测、监护n n预防并发症给药途径1 1、外周静脉途径（、外周静脉途径（IVIV）建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式。静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。2 2、中心静脉途径、中心静脉途径 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。3、骨髓注射（IO）6岁以下儿童可采用骨髓内途径作为急诊静脉输液、用药的补充4、气管内给药:用药为静脉的2-2.5陪,不如静脉给药或骨内给药.肾上腺素n最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。阿托品n。阿托品价廉、方便、副作用少，因此可以考虑用yu于心脏停搏或PEA。心脏骤停时推存阿托品用量为1mg IV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。n大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量；治疗剂量为40IU，单次用药。血管加压素胺碘酮n使用剂量：心肺复苏时主要用于VF（室颤）或无脉性VT（室速），初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。n无胺碘酮时可用利多卡因CPR标准用药 室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药。+胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg 或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。CPR标准用药心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 +阿托品1mg,每35分钟重复一次 碳酸氢钠n短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧。n碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性。n碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。碳酸氢钠n适应症：n有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2 n心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 n伴有严重的高钾血症在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。应用时首次剂量为1mEq/kg 镁（Magnesium）n n适应症：Q-T间期延长的尖端扭转型室速n n用法：硫酸镁12g加入20ml液体中稀释，缓慢静注（520 min），快速注射镁剂可能产生低血压和心搏停止。多巴胺的量效依赖性n n2 24g/4g/.min.min-1-1 ：主要激动多巴胺受体，强心作用弱，：主要激动多巴胺受体，强心作用弱，肾灌注血流增加。但不推荐小剂量多巴胺用于急性少肾灌注血流增加。但不推荐小剂量多巴胺用于急性少尿型肾衰尿型肾衰 n n5 510g/10g/.min.min-1-1 ：激动：激动11和和22受体，产生正性肌力受体，产生正性肌力作用，也可以产生由作用，也可以产生由5-5-羟色胺和多巴胺受体介导的静羟色胺和多巴胺受体介导的静脉血管收缩作用脉血管收缩作用 n n101020g/20g/.min.min-1-1 ：激动：激动 受体，产生体循环和内脏受体，产生体循环和内脏小动脉收缩小动脉收缩 脑复苏n在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视。脑复苏n心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施。复苏有效指标n自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。n瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。n脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现持续生命支持n维持循环功能n维持呼吸功能n维持水、电解质平衡及酸碱平衡n监测肾功能n监测颅压n胃肠系统脑复苏措施n n保持脑灌注压保持脑灌注压n n降低基础代谢率降低基础代谢率 低温 （亚低温32-34）巴比妥类药物n n提供充分的氧供提供充分的氧供n n减轻脑水肿、防治颅内高压减轻脑水肿、防治颅内高压n n控制抽搐控制抽搐n n低温治疗低温治疗n n防治自由基损伤和无再灌流现象防治自由基损伤和无再灌流现象复苏体位n胸部不受压n不误吸终止复苏指标n复苏成功，转入下一阶段治疗。n复苏失败，其参考指标如下：*心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。*脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。谢谢Thank You脑复苏n n降低基础代谢率 低温 （亚低温32-34）巴比妥类药物n n防止再灌注损伤 钙拮抗剂 氧游离基清除剂 莨菪类药物的应用n n全身支持