房颤患者脑出血后抗凝治疗ppt课件.ppt

房颤患者脑出血后抗凝治疗 兵器工业五二一医院孙义病例n 患者女，患者女，70 70 岁岁，因，因“突突发发右右侧侧肢体无力肢体无力 2 2 天天”入入院。患者院。患者 2 2 天前突天前突发发右右侧侧肢体无力，伴言肢体无力，伴言语语含糊，含糊，无无头头痛，无意痛，无意识识障碍。既往史：高血障碍。既往史：高血压压病史病史 6 6 年，年，规规律服用吉加律服用吉加 0.15 g qd0.15 g qd，平，平时时未未监测监测血血压压；1 1 年前在外院年前在外院诊诊断断为为心房心房颤动颤动，规规律服用律服用华华法林法林 2.5 mg qn2.5 mg qn，定期，定期监测监测 INRINR，近期，近期查查 INR 2.1INR 2.1。否否认认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮饮酒嗜酒嗜好。好。病例n n 入院体入院体查查：T T：36.536.5，P P：90 90 次次 /分，分，R R：18 18 次次 /分，分，BPBP：202/108 mmHg202/108 mmHg。心率。心率 100 100 次次 /分，律不整，分，律不整，第一心音第一心音强强弱不等。神弱不等。神经经系系统查统查体：嗜睡状体：嗜睡状态态，双双侧侧瞳孔等瞳孔等圆圆等大，等大，对对光反射灵敏，双光反射灵敏，双侧额纹对侧额纹对称，左称，左侧侧肌力肌力 5 5 级级，右，右侧侧肌力肌力 4 4 级级，四肢肌，四肢肌张张力力正常，病理反射未引出。我院急正常，病理反射未引出。我院急诊查诊查心心电图电图提示：提示：异位心律异位心律 -心房心房颤动颤动。颅脑颅脑 CT CT 提示：左丘提示：左丘脑脑脑脑出出血（血血（血肿肿量量约约 4 mL4 mL），无占位效），无占位效应应，中，中线结线结构居构居中。中。病例n n入院入院诊诊断：断：1.1.左丘左丘脑脑脑脑出血出血 2.2.心房心房颤动颤动 3.3.高血高血压压 3 3 级级 很高危很高危组组。n n治治疗疗方案：方案：入院后予控制血入院后予控制血压压、脱水降、脱水降颅颅内内压压及及对对症支持治症支持治疗疗。治。治疗疗 2 2 周后患者病情好周后患者病情好转转，复，复查头查头颅颅 CT CT 提示血提示血肿肿明明显显吸收。吸收。问题 1.1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？那么这例患者能重启抗凝治疗吗？2.2.如果可以，该何时启用抗凝呢？如果可以，该何时启用抗凝呢？能不能抗凝？对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？何时启动抗凝？自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH 两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：指南 2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了 2016 年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在 ICH 48 周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率文献 1 2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 78 周后。文献 2 2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议：最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）：脑出血后重启抗凝治疗选择方案动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估控制出血风险因素 其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关危险因素（见表 2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c：来自于 ARTIA 评分；d：来自于 ORBIT 评分；e：ABC 出血评分总结 对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗 ICH 的原因和相关危险素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个体化抗凝时机。