ICU重症护理病例审PPT课件.ppt

ICU重症重症护护理病例理病例审评审评 重症重症药药疹、疹、过过敏性大疱性皮炎、敏性大疱性皮炎、MODS责责任任护护士：刘瑾士：刘瑾审评审评者：方全者：方全凤凤1.一、病人一、病人资资料料姓名姓名：彭：彭诗诗政政 性性别别：男：男年年龄龄：70岁岁 名族名族：汉汉婚姻婚姻：已婚：已婚 籍籍贯贯：吉安：吉安住址住址：江西省安福：江西省安福县县洋洋门乡门乡石石桥桥村村患者家属代患者家属代诉诉：全身皮疹瘙痒伴：全身皮疹瘙痒伴发热发热4天天2.l现现病史：患者于病史：患者于2011年年7月月6日无明日无明显诱显诱因出因出现现四四肢皮疹、瘙痒，随后出肢皮疹、瘙痒，随后出现现全身皮疹伴全身皮疹伴发热发热。起初。起初体温在体温在37.5摄摄氏度左右，感怕冷、口干、四肢无氏度左右，感怕冷、口干、四肢无力、无咳嗽咳痰、无力、无咳嗽咳痰、无头头痛痛头晕头晕、无关、无关节节酸痛、无酸痛、无胸痛胸胸痛胸闷闷气促咯血。曾于当地医院气促咯血。曾于当地医院输输液治液治疗疗3天天（具体不（具体不详详）。自）。自觉觉症状加重症状加重测测体温体温40摄摄氏度，氏度，于于2011年年7月月10日入我院呼吸内科治日入我院呼吸内科治疗疗。于。于2010年年7月月13日患者出日患者出现渐进现渐进性尿少，化性尿少，化验结验结果示：碱果示：碱性磷酸性磷酸酶酶499.3u/L、直接胆、直接胆红红素素10.73umol/L、肌肌酐酐465.4umol/L、尿素氮、尿素氮29.46umol/L、尿酸、尿酸931.1umol/L、血小板、血小板89*10的的9次方次方/L，而于，而于17:30经经我科医生会我科医生会诊诊后携氧包由平后携氧包由平车车推入我科推入我科继继续续治治疗疗。3.l既往史：有酒精性肝硬化史数十年，患者既往史：有酒精性肝硬化史数十年，患者于今年于今年6月份因外月份因外伤伤后反复抽搐后反复抽搐发发作而于入作而于入我院神我院神经经内科治内科治疗疗，诊诊断断为为“症状性部分症状性部分癫癫痫痫”出院后一直服用苯巴比妥出院后一直服用苯巴比妥钠钠治治疗疗。住院。住院期期间发现间发现高血高血压压、糖尿病，一直服用卡托、糖尿病，一直服用卡托普利降血普利降血压压，使用胰，使用胰岛岛素控制血糖。无素控制血糖。无输输血史、无血史、无药药物食物物食物过过敏史。敏史。4.l个人史个人史：无疫水接触史，近期无明确：无疫水接触史，近期无明确传传染病接触染病接触经历经历，吸烟，吸烟饮饮酒酒20余年余年l家族史家族史：无家族性：无家族性遗传遗传病史病史l婚育史婚育史：爱爱人健康，生育人健康，生育4子女均体健子女均体健l诊诊断断：急性：急性肾肾功能不全、功能不全、过过敏性皮炎、酒精性肝敏性皮炎、酒精性肝硬化失代硬化失代偿偿期期l体格体格检查检查：T 37.2摄摄氏度，氏度，P 74次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 98/51mmHg。全身皮疹潮。全身皮疹潮红红，全身浮，全身浮肿肿，全身多全身多处处散在性抓痕及脱屑，口腔黏膜可散在性抓痕及脱屑，口腔黏膜可见见部分部分糜糜烂烂。听。听诊诊双肺未双肺未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音音5.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-13-17:30 入科后，入科后，给给予卧气予卧气垫垫床，行心床，行心电监护电监护，测测血血氧氧饱饱和度和度95%，经经面罩面罩给给氧氧5L/min,与送与送诊护诊护士交士交接接输输液、生命体征、皮肤情况。急采血行血气分液、生命体征、皮肤情况。急采血行血气分析及完善相关生化析及完善相关生化检查检查，协协助医生行右助医生行右锁锁骨下中骨下中心静脉置管心静脉置管术术，接，接输输液及液及CVP测压测压套件套件测测CVP为为：6.8H2O,并妥善固定各管道、建立好安全并妥善固定各管道、建立好安全标识标识。行入院宣教，着重行入院宣教，着重说说明明ICU探探视视制度，告知病危、制度，告知病危、专专人人护护理、嘱其理、嘱其绝对绝对卧床休息，卧床休息，进进食流食流质质，准确，准确记录记录24小小时时出入量、心理出入量、心理护护理、密切理、密切监护监护T、P、R、BP、CVP、血糖、尿量及、血糖、尿量及颜颜色和皮疹色和皮疹变变化，化，以及各以及各项检查结项检查结果，加果，加强强皮肤皮肤护护理理预预防抓防抓伤伤。6.二、病情及二、病情及护护理理 患者化患者化验结验结果示：果示：RBC2.38*10的的12次方次方/L、血血红红蛋白蛋白75g/L、血小板、血小板51*10的的9次方次方/L、尿素、尿素23.09umol/L、肌、肌酐酐348.8umol/L、谷丙、谷丙转转氨氨酶酶111.8umol/L、凝血、凝血酶酶原原时间时间32.9mmol/L、部分、部分凝血凝血酶酶原原时间时间88.80s、凝血、凝血时间时间24.60s、钠钠169.85mmol/L、氯氯145.01mmol/L、血糖、血糖12.8mmol/L，遵医嘱，遵医嘱给给予生理予生理盐盐水水50ml+RI 48单单位以位以6ml/h泵泵入。适当入。适当给给予予约约束束带约带约束四肢，并束四肢，并告知其使用告知其使用约约束束带带的目的及必要性，的目的及必要性，预预防病人入防病人入睡后意外脱管、皮肤抓睡后意外脱管、皮肤抓伤伤，使用，使用约约束束带带后需每后需每2h放松一次并放松一次并观观察局部皮肤及末梢血运情况。察局部皮肤及末梢血运情况。7.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-13-19:30 协协助医生行右股静脉置管助医生行右股静脉置管术术及留置及留置导导尿尿术术后后给给予妥善固定并建立安全予妥善固定并建立安全标识标识；BP降至降至88/48mmHg，给给予生理予生理盐盐水水50ml+多巴胺多巴胺150mg以以5ml/h泵泵入，平衡液入，平衡液500ml快速滴快速滴入入l2011-7-13-20:00 BP恢复至恢复至111/52mmHg、测测指末血糖指末血糖9.3mmol/L后停后停RI组泵组泵入入8.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-13-21:00 经经右股静脉置管右股静脉置管处处接接连续连续性血液性血液净净化治化治疗疗，模式，模式CVVH，持，持续续体外抗凝。体外抗凝。10分分钟钟后患者出后患者出现现嘴唇嘴唇及甲床紫及甲床紫绀绀、寒、寒颤颤、BP下降至下降至79/46mmHg、血、血氧氧饱饱和度和度74%，遵医嘱立即，遵医嘱立即给给予生理予生理盐盐水水50ml+去甲去甲肾肾上腺素上腺素15mg以以3ml/h泵泵入，平衡液入，平衡液200ml快速静滴，多巴胺快速静滴，多巴胺组组以以5ml/Kg上上调调至至8ml/h泵泵入入调调整超整超滤滤率率350ml/h至至300ml/h，并，并输输注白蛋白注白蛋白10g（输输注完注完毕毕后未后未见见不良反不良反应应）、地塞米松）、地塞米松10mg静推、非那根静推、非那根50mg肌注抗肌注抗过过敏治敏治疗疗。严严密密观观察察BP及其它生命体征及其它生命体征变变化情况、做好患者心理化情况、做好患者心理护护理、安慰病人、理、安慰病人、护护理操作尽量理操作尽量轻轻柔。柔。9.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-13-22:10 BP88/53mmHg、P94次次/分、血氧分、血氧饱饱和度和度82%，且症状，且症状仍未仍未缓缓解，遵医嘱停解，遵医嘱停连续连续性血液性血液净净化治化治疗疗、给给予予肾肾上腺素上腺素1mg静推，地塞米松静推，地塞米松10mg静推、生理静推、生理盐盐水水30ml+10%葡葡萄糖酸萄糖酸钙钙20ml缓缓慢静推（慢静推（10min同同时观时观察心率情况）后察心率情况）后渐趋渐趋于于缓缓解，解，BP升至升至145/99mmHg,P111次次/分分,R25次次/分，分，血氧血氧饱饱和度和度100%；T 为为38.5摄摄氏度遵医嘱行大氏度遵医嘱行大动动脉冰敷脉冰敷30分分钟钟后后测测T38摄摄氏度，氏度，给给予更予更换换冰敷，冰敷，严严密密观观察冰敷部察冰敷部位皮肤情况。位皮肤情况。测测末梢血糖末梢血糖26.3mmol/L，继续继续使用使用RI组组以以6ml/h泵泵入入 2011-07-13-24:00 测测血糖血糖7.3mmol/L并停并停RI组泵组泵入入10.二、病情及二、病情及处处理理l2011-07-14-7:00 7月月13日日12h出入量出入量总结总结：入量入量:输输液量液量:3019ml 出量：尿量出量：尿量480ml、大便量、大便量10ml、超、超滤滤量量 290ml11.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-14-10:00 患者患者间间歇性高歇性高热热畏寒，畏寒，发热时发热时皮疹无明皮疹无明显显增多，每小增多，每小时时尿量尿量约约50ml/h左右，左右，监测监测CVP在在5-8.2厘米水柱左右，厘米水柱左右，测测T大于大于38.5摄摄氏度氏度时时采血行血培养。患者神志清楚，血采血行血培养。患者神志清楚，血压压在小在小剂剂量的血管活性量的血管活性药药物（多巴胺、去甲物（多巴胺、去甲肾肾上腺素）下上腺素）下尚可尚可维维持正常，全身皮肤仍潮持正常，全身皮肤仍潮红红伴脱屑，遵医嘱适量伴脱屑，遵医嘱适量补补充充白蛋白，白蛋白，纠纠正低蛋白血症。行静脉高正低蛋白血症。行静脉高营营养治养治疗疗，继续继续抗抗过过敏治敏治疗疗，做好各，做好各项项基基础护础护理（如口腔理（如口腔护护理、尿道口理、尿道口护护理、理、清水擦浴）及皮肤清水擦浴）及皮肤护护理（忌用肥皂及刺激性的沐浴用品、理（忌用肥皂及刺激性的沐浴用品、电电极片需每天更极片需每天更换换并更并更换换粘粘贴贴部位，注意部位，注意观观察粘察粘贴处贴处的皮的皮肤情况）及各种置管肤情况）及各种置管护护理（每日行理（每日行CVP处换药处换药及右股静脉及右股静脉置管置管处换药处换药）防止）防止继发继发感染。感染。12.二、病情及二、病情及护护理理l患者化患者化验结验结果示：果示：RBC3.57*10的的12次方次方/L、血小板血小板68*10的的9次方次方/L、白蛋白、白蛋白28.91g/L、尿素氮尿素氮34.35umol/L、肌、肌酐酐443umol/L、谷、谷丙丙转转氨氨酶酶111.8umol/L、凝血、凝血酶酶原原时间时间21.9s、部分凝血、部分凝血酶酶原原时间时间78.7s、凝血、凝血酶酶原原时间时间：40.80s,纤维纤维蛋白原蛋白原1.56g/L,血气血气分析分析:PH7.312、BE-18mmol/L13.二、病情及二、病情及护护理理l2011-07-15-07:00 7月月14日日24h出入量出入量总结总结：入量入量：输输液量液量3198ml 进进食量食量150ml 出量：尿量出量：尿量2480ml 大便量大便量100ml 黄稀便黄稀便14.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-15-8:00 患者患者烦烦躁，自躁，自诉诉感全身瘙痒感全身瘙痒难难忍，遵医嘱忍，遵医嘱给给予炉甘石洗予炉甘石洗剂剂外擦，生理外擦，生理盐盐水水50ml+右美托咪定右美托咪定200微克以微克以5ml/h泵泵入入镇镇静治静治疗疗并密切并密切观观察神志察神志变变化及每小化及每小时镇时镇静静评评分。患者仍需使用小分。患者仍需使用小剂剂量血管量血管活性活性药药物物维维持血持血压压，上躯干皮疹，上躯干皮疹较较前加重，双下前加重，双下肢皮疹肢皮疹较较前减退。指前减退。指导导并鼓励病人咳嗽咳痰，遵并鼓励病人咳嗽咳痰，遵医嘱医嘱给给予予雾雾化吸入，化吸入，间间歇性歇性发热发热，体温在，体温在37.3-38.3摄摄氏度之氏度之间间、皮温高，、皮温高，继续给继续给予物理降温。予物理降温。15.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-15-11:00l患者化患者化验结验结果示：果示：RBC3.79*10的的12次方次方/L、血血红红蛋白蛋白121g/L、血小板、血小板50*10的的9次方次方/L、尿素氮尿素氮42.43umol/L、肌、肌酐酐416.3umol/L、谷丙谷丙转转氨氨酶酶111.8umol/L、凝血、凝血酶酶原原时间时间22.8s、部分凝血、部分凝血酶酶原原时间时间78.90s、凝血、凝血时时间间41.2s、纤维纤维蛋白原蛋白原1.23g/L,钠钠134.32mmol/L、氯氯100.68mmol/L16.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-16-10:15 患者自患者自诉诉仍感瘙痒仍感瘙痒难难忍、心率忍、心率133次次/分遵医分遵医嘱嘱给给予地塞米松予地塞米松10mg静推静推50%Gs20ml +10%Gs-ca10ml缓缓慢静推、慢静推、NS100ml+甲甲强强龙龙200mg缓缓慢静滴、非那根慢静滴、非那根50mg肌注抗肌注抗过过敏治敏治疗疗。观观察察30分分钟钟后，患者后，患者P147次次/分分遵医嘱遵医嘱给给予予肾肾上腺素上腺素0.5mg静推。使用激素静推。使用激素后需后需严严密密观观察皮肤黏膜、消化道及大便察皮肤黏膜、消化道及大便颜颜色情况色情况17.二、病情及二、病情及护护理理l患者化患者化验结验结果示：果示：RBC2.81*10的的12次方次方/L、血血红红蛋白蛋白87g/L、血小板、血小板23*10的的9次方次方/L、白白细细胞胞3.15*10的的9次方次方/L、尿素氮、尿素氮49.87umol/L、肌、肌酐酐360.5umol/L、谷丙、谷丙转转氨氨酶酶53.5umol/L、凝血、凝血酶酶原原时间时间16.40s、部分凝血部分凝血酶酶原原时间时间52.00s、凝血、凝血时间时间19.20s、纤维纤维蛋白原蛋白原1.39g/L,钾钾5.42mmol/L、尿酸、尿酸1091.7umol/L18.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-16-13:00 患者尿少患者尿少10ml/h,BP100/28mmHg,CVP9.5厘米水柱，遵医嘱厘米水柱，遵医嘱给给予生理予生理盐盐水水500ml快速快速静滴。静滴。2011-07-16-14：00 患者无尿，患者无尿，给给予速尿予速尿20mg静推，静推，P132次次/分。分。19.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-16-16:27 患者出患者出现现神志不清、瞳孔左：右（神志不清、瞳孔左：右（5.0:5.0），），对对光反射消失、光反射消失、BP91/25mmHg、P60次次/分、分、R48次次/分、血氧分、血氧饱饱和度和度81%，遵医嘱，遵医嘱给给予予NS50ml+间间羟羟胺胺100mg以以5ml/h泵泵入、人血白蛋白入、人血白蛋白10g静滴、静滴、肾肾上腺素上腺素1mg静推，静推，协协助医生行气管插管后助医生行气管插管后给给予予机械通气并行胸外心机械通气并行胸外心脏脏按按压压、间间断断给给予予肾肾上腺素上腺素1mg静推，于静推，于16:33患者出患者出现现室室颤颤，立即，立即给给予予360J非同步非同步电电除除颤颤、5%Gs20ml+胺碘胺碘酮酮0.15g缓缓慢静推。密切慢静推。密切观观察是否恢复察是否恢复窦窦性心率。性心率。20.二、病情及二、病情及护护理理l2011-7-16-16:34 患者恢复患者恢复窦窦性心率，性心率，继续继续行胸外心行胸外心脏脏按按压压、间间断断肾肾上腺素上腺素1mg静推，静推，P41次次/分分,BP93/42mmHg,无自主呼吸无自主呼吸,SPO2及血氧及血氧饱饱和度均和度均测测不出，不出，给给予生予生理理盐盐水水100ml+异丙异丙肾肾上腺素上腺素1mg静滴，行冰帽静滴，行冰帽亚亚低温低温脑脑保保护护。经抢经抢救于救于17:50患者患者P82次次/分、分、BP及血氧及血氧饱饱和度仍和度仍测测不出、自主呼吸微弱、双不出、自主呼吸微弱、双侧侧瞳瞳孔等大等孔等大等圆圆直径直径约约6.0mm，无，无对对光反射。家属要光反射。家属要求自求自动动出院，已告知其病情的危重性及出院，已告知其病情的危重性及抢抢救的必救的必要性，家属仍要性，家属仍坚坚持并已持并已签签署自署自动动出院同意出院同意书书，协协助助办办理出院手理出院手续续并嘱途中注意安全。并嘱途中注意安全。21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.三、三、审评问题审评问题l（一）入科（一）入科l1.患者入科后交接及患者入科后交接及评评估是否全面，估是否全面，护护理措理措施是否恰当施是否恰当?l2.患者及家属是否理解探患者及家属是否理解探视视制度制度?l3.是否耐心是否耐心倾倾听病人主听病人主诉诉，是否，是否对对患者患者进进行行心理心理护护理？理？l4.各各项项治治疗疗操作前后是否与患者沟通操作前后是否与患者沟通?患者患者配合情况配合情况?32.三、三、审评问题审评问题l（二）住院期（二）住院期间间情况情况l1.口腔粘膜的改口腔粘膜的改变变情况是否及情况是否及时观时观察到了？又是察到了？又是如何如何护护理的？理的？l2.中心静脉置管中心静脉置管护护理措施是否到位理措施是否到位?如何如何预预防血管防血管导导管感染管感染?l3.给给予静脉高予静脉高营营养治养治疗时疗时需注意哪些需注意哪些细节细节?l4.病人病人饮饮食食护护理是否到位理是否到位?l5.病情病情观观察是否及察是否及时时准确准确?是否了解相关是否了解相关辅辅助助检查检查结结果？出果？出现现病情病情变变化是配合医生化是配合医生处处理是否到位理是否到位?33.三、三、审评问题审评问题l6.皮肤皮肤护护理是否到位理是否到位?病人舒适病人舒适吗吗?l7.病人情病人情绪绪如何如何?配合治配合治疗吗疗吗?l8.记录记录下肢血下肢血压压需注意哪些需注意哪些?l9.抢抢救救仪仪器及器及抢抢救救药药品是否品是否处处于完好于完好备备用状用状态态？使用各种使用各种抢抢救救药药品、常品、常规规用用药药及血制品后有无及血制品后有无观观 察察药药物的物的疗疗效及不良反效及不良反应应？l10.行血液行血液滤过滤过治治疗时疗时是如何防范管道脱落及管路凝血是如何防范管道脱落及管路凝血?l11.约约束束带带使用是否合理？病人使用是否合理？病人烦烦燥使用燥使用镇镇静静药药物后有无物后有无进进行密切行密切观观察察记录评记录评分？分？l12.动动脉采血后按脉采血后按压压手法及手法及时间时间是否是否规规范？范？34.三、三、审评问题审评问题l(三三)抢抢救情况救情况l1.是否及是否及时发现时发现病情病情变变化化?配合医生配合医生抢抢救是否到位救是否到位?l2.静推静推肾肾上腺素上腺素间间隔隔时间时间是否合理是否合理?l3.病人出病人出现现室室颤颤行除行除颤时颤时需注意哪些需注意哪些?l4.记录抢记录抢救救过过程是否准确客程是否准确客观观?口口头头医嘱医嘱执执行是否行是否规规范范?l5.家属放弃家属放弃抢抢救后，救后，护护士人文关士人文关怀怀是否到位？是否到位？35.