肺癌-外科.ppt

肺癌LUNGCANCER温州医科大学附属慈溪市人民医院外科教研室卢凯TEL:13958227097Email:LYKSTA163.COM教学重点和难点：肺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。概述发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）男性癌瘤首位吸烟是肺癌的一个重要致病因素400年支，发病率比不吸烟者高410倍男/女35:140岁病因不完全明确吸烟工业污染、大气污染遗传倾向免疫缺陷基因突变：P53等病理（一）大体分型（一）大体分型中心型肺癌中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管起源于主支气管、叶支气管位置靠近肺门位置靠近肺门周围型肺癌周围型肺癌起源于肺段以下支气管起源于肺段以下支气管在肺的周围部分在肺的周围部分（二）组织学分型（二）组织学分型1 1鳞状细胞癌鳞状细胞癌 多见，常为中心型多见，常为中心型 2 2腺腺 癌癌 常为周围型，上升至最多常为周围型，上升至最多3 3小细胞肺癌小细胞肺癌 大多为中心型，预后最差大多为中心型，预后最差4 4大细胞肺癌大细胞肺癌 预后较差预后较差5 5混合型肺癌混合型肺癌病理肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌 约占约占50505050岁岁多男性多男性源于较大支气管源于较大支气管常为中央型肺癌常为中央型肺癌生长速度较慢生长速度较慢放放/化疗较敏感。化疗较敏感。先经淋巴转移，血行先经淋巴转移，血行转移发生较晚转移发生较晚肺外周腺癌肺外周腺癌 多源于较小的支气管粘膜上皮多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌周围型肺癌发病率较鳞癌发病率较鳞癌/未分化癌低未分化癌低年龄较小年龄较小女性多见女性多见早期没有明显临床症状早期没有明显临床症状x x线检查被发现圆形肿块线检查被发现圆形肿块生长较慢生长较慢有时早期血行转移有时早期血行转移淋巴转移则发生较晚淋巴转移则发生较晚 发病率仅次于鳞癌男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差肺小细胞癌肺小细胞癌 肺转移癌肺转移癌（二）转移途径（二）转移途径直接扩散直接扩散支气管壁、肺组织、胸膜等支气管壁、肺组织、胸膜等淋巴转移淋巴转移肺段肺段肺叶肺叶肺门肺门纵隔纵隔血行转移血行转移晚期，肝、骨、脑晚期，肝、骨、脑病理临床表现（一）早期可无症状刺激性干咳反复肺内感染血痰胸闷发热等（二）晚期压迫膈神经膈肌麻痹压迫喉返神经声音嘶哑压迫上腔静脉头颈肿胀压迫食管吞咽困难侵犯胸膜积液、疼痛上叶顶肺癌（Pancoasttumor）：颈交感综合症等类癌分泌：骨关节病、肌无力等转移部位的不同症状临床表现诊断早期诊断具有重要意义早期诊断具有重要意义1 1X X线检查线检查2 2CTCT扫描扫描3 3PET-CTPET-CT4 4MRIMRI5.5.超声超声6 6骨扫描骨扫描7 7痰细胞学检查痰细胞学检查8 8气管镜（含气管镜（含EBUSEBUS）、纵隔镜、胸腔镜检查）、纵隔镜、胸腔镜检查9.9.经皮肺穿刺活检、转移灶活检经皮肺穿刺活检、转移灶活检1010胸腔积液细胞学检查胸腔积液细胞学检查诊断诊断-X线检查诊断-CT小细胞肺癌诊断-细胞学诊断-胸水诊断-纤支镜诊断-穿刺活检诊断-核素扫描TNM分期原发肿瘤（原发肿瘤（T）TX：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶Tis：原位癌T1：肿瘤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管T2：肿瘤3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌、心包T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突淋巴结转移（淋巴结转移（N）N0：无区域淋巴结转移PN0：手术摘除6枚以上病理无转移N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯。N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移（远处转移（M）M0：无（已知的）远处转移。M1：有远处转移，并标明其部位。鉴别诊断结核病1.球形肺结核（结核球）周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）结核性球形灶40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢外围肺癌40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。2.肺门淋巴结结核中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变3.粟粒型肺结核弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解4.肺结核合并肺癌并不少见的抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕鉴别诊断肺内感染性疾病1.肺炎肺癌阻塞性肺炎单纯肺炎/肺脓肿均发热、咳嗽、黄痰、大咯血肺癌:同一部位反复炎症肺炎：经抗菌治疗后，症状迅速消失，病变吸收较快2.肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时易与肺脓肿混淆。3.肺部其他良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等。外科手术外科手术放射治疗放射治疗手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗药物治疗药物治疗除除b及及期外，应以手术治疗或争取手术期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导治疗为主导依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗治疗小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善术后生存期国内报道术后生存期国内报道三年生存率为三年生存率为4060五年生存率为五年生存率为229443手术死亡率在手术死亡率在3以下以下治疗肺癌治疗方案的选择 期期期期期期期期a a期期期期b b期期期期期期期期非小细非小细非小细非小细胞肺癌胞肺癌胞肺癌胞肺癌手术治疗，手术治疗，手术治疗，手术治疗，术后是否宜术后是否宜术后是否宜术后是否宜给化疗意见给化疗意见给化疗意见给化疗意见尚未统一。尚未统一。尚未统一。尚未统一。但腺癌偏向但腺癌偏向但腺癌偏向但腺癌偏向于用化疗。于用化疗。于用化疗。于用化疗。手术术后推手术术后推手术术后推手术术后推荐用化疗，荐用化疗，荐用化疗，荐用化疗，有条件者可有条件者可有条件者可有条件者可考虑术后放考虑术后放考虑术后放考虑术后放疗。疗。疗。疗。化疗后争取放疗化疗后争取放疗化疗后争取放疗化疗后争取放疗或手术或手术或手术或手术放射治疗，争取放射治疗，争取放射治疗，争取放射治疗，争取手术化疗。手术化疗。手术化疗。手术化疗。符符符符合扩大手术指征合扩大手术指征合扩大手术指征合扩大手术指征或放疗、手术放或放疗、手术放或放疗、手术放或放疗、手术放疗化疗。疗化疗。疗化疗。疗化疗。化、放疗化、放疗化、放疗化、放疗为为为为 主主主主选择性化选择性化选择性化选择性化疗和一般疗和一般疗和一般疗和一般内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗小细胞小细胞小细胞小细胞肺癌肺癌肺癌肺癌手术化疗手术化疗手术化疗手术化疗化疗手术化疗手术化疗手术化疗手术化疗化疗化疗化疗化疗放疗为主对疗化疗放疗为主对疗化疗放疗为主对疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手效显著者可加用手效显著者可加用手效显著者可加用手术和术后化疗术和术后化疗术和术后化疗术和术后化疗化、放疗化、放疗化、放疗化、放疗为主。为主。为主。为主。选择性化选择性化选择性化选择性化疗和一般疗和一般疗和一般疗和一般内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗手术适应症1 1无远处转移无远处转移2 2未侵袭临近脏器未侵袭临近脏器 心包心包/主动脉主动脉/上腔静脉上腔静脉/食道食道/肺门肺门/胸膜胸膜3 3无严重心、肺、肝、肾功能不全无严重心、肺、肝、肾功能不全手术治疗手术切除原则：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除2肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内3袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：癌瘤累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除4全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛5.隆突切除和重建术：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时放射治疗治疗原则小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差小细胞癌易转移，多大面积不规则野照射，辅以药物治疗鳞癌以局部侵犯为主，多用根治治疗腺癌易血道转移，较少单纯放疗化学治疗对小细胞肺癌疗效肯定，无论早期或晚期，甚至有根治的少数报告对非小细胞肺癌有一定疗效不再限于晚期肺癌常作为全身综合治疗方法其他靶向治疗中医中药、免疫疗法THEEND