癌症三阶梯止痛-ppt课件.ppt

1 1癌痛 -是是21世纪全世界的焦点问题世纪全世界的焦点问题 20002000年让全世界的癌症患者不痛年让全世界的癌症患者不痛 -WHO 1982WHO 19822 2关于疼痛的最新观点最新定义n n急性疼痛指新近出现的、持续时间较短，疼痛急性疼痛指新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关原因通常与当时存在的损伤或疾病有关n n慢性疼痛持续时间较长，通常没有明确的病因，慢性疼痛持续时间较长，通常没有明确的病因，并且慢性疼痛通常在损伤治愈后持续存在并且慢性疼痛通常在损伤治愈后持续存在疼痛被列为人体第五大生命体征疼痛被列为人体第五大生命体征第十届世界疼痛大会第十届世界疼痛大会200220023 3疼痛的危害重度疼痛能影响疾病和损伤的恢复长期疼痛损害睡眠和食欲，瓦解正常家庭生活易怒、抑郁、无法减轻的抱怨、强烈的愤恨面临死亡的恐惧，和持续疼痛无望的感觉，侵蚀生存意志，有时会使受害者自杀4 4癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以 上，每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨。中国至少有100万癌痛病人 我国癌症现状：为居民死亡原因首位，现有癌症患者200多万 尽管我国越来越重视对癌痛的治疗，仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解。5 5癌症疼痛现状40%轻度疼痛；30%中度疼痛；30%重度疼痛。n n经调查经调查95%95%的癌症病人的疼痛经正确使用有的癌症病人的疼痛经正确使用有效治疗方法，可以很好地控制。在重度疼痛效治疗方法，可以很好地控制。在重度疼痛中强阿片类药物应用仅达中强阿片类药物应用仅达52.1%52.1%，与，与WHOWHO要求的阶梯止痛治疗原则有较大差距。要求的阶梯止痛治疗原则有较大差距。6 6治疗癌症疼痛最基本的方法是药物疗法特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。此方法可分为非甾体抗炎药，阿片类止痛药和辅助用药。7 7WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标8 8世界吗啡消耗量9 9两类国家在1996年的吗啡消耗量比较A:A:发达国家发达国家 B:B:发展中国家发展中国家 C:C:中国中国百万人均消耗量：百万人均消耗量：A/B=39.2;A/C=137.3;B/C=3.5A/B=39.2;A/C=137.3;B/C=3.5国 家 人 口 吗啡消耗量 类别ABCn2447-人数(百万)855.5412848.6471187.997占%23.176.932.1kg141011185144kg/106人16.480.420.12占%92.27.80.91010很多患者没有得到正确的治疗国外经验表明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被忽视。1 11 1影响癌痛治疗的障碍 医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估 不够，吗啡恐惧症。患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾。医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药管理过严，不能保证临床需要李同度：疼痛的药物治疗1 12 2止痛工作的重要性 WHO在肿瘤工作中综合规划确定：预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗。由于大多数癌症在诊断时已经超越了根治性治疗的范围，所以姑息治疗在多数常见肿瘤中占非常重要的地位。缓解疼痛又是姑息治疗的重要部分，如果在中期能很好配合放疗、化疗、手术治疗，晚期可以显著改善患者生活质量1313肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗诊断 死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗1 14 4WHO三阶梯止痛原则的来历 80年代初，癌痛成为一个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。1982年，WHO在意大利米兰开会，讨论制定三阶梯癌症疼痛治疗方案。1986年，WHO编写了三阶梯癌症止痛书籍。全世界各国积极推广 1990年我国卫生部组织编写了三阶梯指导原则，把三阶梯正式介绍到中国1515WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构1 16 6WHO三阶梯止痛法镇痛药物分级重度镇痛药:强阿片类吗啡 羟考酮 1717第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺（林）(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）英太青(双氯芬酸钠)奥湿克(双氯芬酸钠+米索前列醇)萘普生奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络 第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)奥施康定（盐酸羟可酮控释片）双克因(酒石酸二氢可待因控释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因 (可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)强痛定针第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美美 菲菲 康康 (盐酸酸吗啡啡缓释片片)美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)奥施康定奥施康定（盐酸羟可酮控释片）（盐酸羟可酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针盐酸哌替啶（度冷丁）盐酸哌替啶（度冷丁）中国市场上常见的镇痛药分级1818常用的NSAID类止痛药药品药品药品药品半衰期半衰期半衰期半衰期（h h）常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量（mg/4-mg/4-6h6h）用药用药用药用药途径途径途径途径主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量（mg/dmg/d）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林2-32-3250-250-10001000口服口服口服口服过敏、胃肠反应、血小板功能障过敏、胃肠反应、血小板功能障过敏、胃肠反应、血小板功能障过敏、胃肠反应、血小板功能障碍碍碍碍40004000扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛2-32-3500-500-10001000口服口服口服口服肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性40004000布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬2 2200-400200-400口服口服口服口服胃肠反应、血小板减少胃肠反应、血小板减少胃肠反应、血小板减少胃肠反应、血小板减少16001600萘普生萘普生萘普生萘普生12-2412-24250-250-500bid500bid口服口服口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛2-32-325-5025-50口服口服口服口服直肠直肠直肠直肠胃肠反应、头痛、粒细胞血小板胃肠反应、头痛、粒细胞血小板胃肠反应、头痛、粒细胞血小板胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏减少、过敏减少、过敏减少、过敏200200100100双氯氛酸钠双氯氛酸钠双氯氛酸钠双氯氛酸钠1-21-250tid50tid口服口服口服口服胃肠反应胃肠反应胃肠反应胃肠反应萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮24241000/241000/24h h口服口服口服口服轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏过敏过敏过敏20002000美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康20207.5-15/d7.5-15/d口服口服口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应1515塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布8-128-12200/24h200/24h口服口服口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应4004001919弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药药品药品药品药品半衰期半衰期半衰期半衰期（h h）常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量（mg/4-mg/4-6h6h）用药用药用药用药途径途径途径途径主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应作用持续时作用持续时作用持续时作用持续时间（间（间（间（h h）可待因可待因可待因可待因2.5-42.5-430-30-3030口服口服口服口服肌注肌注肌注肌注轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、头晕头晕头晕头晕4 4双氢可待因双氢可待因双氢可待因双氢可待因3-43-430-6030-60口服口服口服口服偶见恶心、呕吐、便秘、偶见恶心、呕吐、便秘、偶见恶心、呕吐、便秘、偶见恶心、呕吐、便秘、头晕头晕头晕头晕4-54-5路盖克（扑热息路盖克（扑热息路盖克（扑热息路盖克（扑热息痛痛痛痛500mg500mg双双双双氢可待因氢可待因氢可待因氢可待因10mg10mg）1-21-2片片片片口服口服口服口服轻度胃肠反应、肝功异轻度胃肠反应、肝功异轻度胃肠反应、肝功异轻度胃肠反应、肝功异常常常常泰勒宁（扑热息泰勒宁（扑热息泰勒宁（扑热息泰勒宁（扑热息痛痛痛痛500mg500mg羟羟羟羟考酮考酮考酮考酮5mg5mg）1 1片片片片口服口服口服口服轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、轻度恶心、呕吐、便秘、头晕头晕头晕头晕强痛定强痛定强痛定强痛定30-6030-6050-10050-100口服口服口服口服肌注肌注肌注肌注偶有恶心偶有恶心偶有恶心偶有恶心眩晕、困倦眩晕、困倦眩晕、困倦眩晕、困倦曲马多曲马多曲马多曲马多50-10050-10050-10050-100口服口服口服口服肌注肌注肌注肌注头晕、恶性、呕吐、出头晕、恶性、呕吐、出头晕、恶性、呕吐、出头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，汗、嗜睡、排尿困难，汗、嗜睡、排尿困难，汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降少见皮疹、血压下降少见皮疹、血压下降少见皮疹、血压下降4-54-52020强阿片类止痛药强阿片类止痛药强阿片类止痛药强阿片类止痛药药品药品药品药品半衰期半衰期半衰期半衰期（h h）常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量用药用药用药用药途径途径途径途径主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应作用持续作用持续作用持续作用持续时间时间时间时间（h h）盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡2.52.55-5-30mg/q4h30mg/q4h-6h-6h10mg/q4h10mg/q4h-6h-6h口服口服口服口服肌注、皮下肌注、皮下肌注、皮下肌注、皮下恶心、呕吐、便恶心、呕吐、便恶心、呕吐、便恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿秘、嗜睡、排尿秘、嗜睡、排尿秘、嗜睡、排尿困难，呼吸抑制困难，呼吸抑制困难，呼吸抑制困难，呼吸抑制4-54-5硫酸吗啡控硫酸吗啡控硫酸吗啡控硫酸吗啡控释片释片释片释片10-30mg 10-30mg q12hq12h口服口服口服口服同上同上同上同上8-128-12盐酸吗啡控盐酸吗啡控盐酸吗啡控盐酸吗啡控释片释片释片释片10-30mg 10-30mg q12hq12h口服口服口服口服同上同上同上同上8-128-12芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂贴剂贴剂25-75ug/h25-75ug/h透皮给药，透皮给药，透皮给药，透皮给药，贴剂贴剂贴剂贴剂与吗啡相似，程与吗啡相似，程与吗啡相似，程与吗啡相似，程度较轻度较轻度较轻度较轻7272美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮7.5-487.5-4810-20mg/10-20mg/次次次次口服口服口服口服与吗啡相似与吗啡相似与吗啡相似与吗啡相似8-128-12盐酸羟考酮盐酸羟考酮盐酸羟考酮盐酸羟考酮控释片控释片控释片控释片4.5-4.5-5.15.110mg q12h10mg q12h口服口服口服口服与吗啡相似与吗啡相似与吗啡相似与吗啡相似12122 21 12222阿片类药物剂量换算药物药物药物药物非胃肠给药非胃肠给药非胃肠给药非胃肠给药口服口服口服口服等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量吗啡吗啡吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:31:3可待因可待因可待因可待因130mg130mg200m200mg g非胃肠道：口服非胃肠道：口服非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:1.21:1.2吗啡（口服）吗啡（口服）吗啡（口服）吗啡（口服）:可待因（口服）可待因（口服）可待因（口服）可待因（口服）1:6.51:6.5羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡（口服）吗啡（口服）吗啡（口服）吗啡（口服）:羟考酮（口服）羟考酮（口服）羟考酮（口服）羟考酮（口服）1:0.51:0.5芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂贴剂贴剂25ug/h25ug/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ug/h q72h=1/2xug/h q72h=1/2x口口口口服吗啡服吗啡服吗啡服吗啡 mg/dmg/d剂量剂量剂量剂量2323辅助用药简表辅助用药简表药品药品常用剂量常用剂量（mgmg）用药用药途径途径适应症适应症主要不良反应主要不良反应皮质醇类皮质醇类 地塞米松地塞米松16-36/d16-36/d静脉静脉脑转移、脊髓压迫、脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定情绪不稳定2-4/d2-4/d口服口服改善食欲和心情改善食欲和心情抗惊厥药抗惊厥药 卡马西平卡马西平300-600/d300-600/d口服口服神经损伤撕裂痛、放神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、视力模糊、头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹制、肝损害、皮疹抗抑郁药抗抑郁药 阿米替林阿米替林150-250/d150-250/d口服口服增强阿片类药效，改增强阿片类药效，改善心情善心情口干、便秘、视物不清、口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速排尿困难、心动过速 多虑平多虑平150-300/d150-300/d口服口服同上同上少见少见 百忧解百忧解20-40 qd20-40 qd口服口服同上同上偶有纳差、不安、失眠偶有纳差、不安、失眠NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 右美沙芬右美沙芬10-20 tid-10-20 tid-qidqid口服口服止咳、神经痛，增强止咳、神经痛，增强吗啡药效吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘纳差、便秘2 24 4疼痛程度三阶梯分级法（VRS)0级：无痛 1级（轻度）：疼痛可忍受，不影响睡眠 2级（中度）：疼痛明显，睡眠受到干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰2 25 5无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS评估方法评估方法2626三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药2 2、无创给药、无创给药3 3、按时给药、按时给药4 4、个体化、个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节2 27 7原则一：按阶梯给药.2 28 8按阶梯给药 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。2 29 9原则二：无创给药 在可能的情况下，在可能的情况下，选择口服、透皮口服、透皮贴剂等。等。简单、经济、方便，易于接受。、方便，易于接受。吗啡血啡血药浓度平度平稳，峰，峰值低，不低，不产生欣快感，生欣快感，临床不易床不易产生成生成瘾性和性和药物依物依赖性。性。.3 30 0原则三：按时给药 按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。同时也避免了病人急性疼痛发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖3 31 1按需给药无法持续控制患者疼痛，临时使用度冷丁容易产生欣快感镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复使用杜冷丁，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感 再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨3 32 2按时给药持续控制患者疼痛镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感时间规律给药，保持患者持续无痛规律给药，保持患者持续无痛 血药浓度平稳血药浓度平稳,无欣快感的可能无欣快感的可能3 33 3 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量，临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。.原则四：个体化给药3434阿片类药物初始剂量滴定即释吗啡滴定方案控释吗啡滴定方案芬太尼透皮贴剂n n吗啡转换成多瑞吉n n多瑞吉初始剂量滴定3 35 5超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整3 36 6原则五：注意具体细节 对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。3737阿片类止痛药的不良反应和处理3838便便 秘秘一般不能形成耐受一般不能形成耐受多饮水，含纤维素食物多饮水，含纤维素食物长期用药时需要预防性使用缓泻剂长期用药时需要预防性使用缓泻剂n n番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）停）停）停）治疗治疗n n增加泻药用量增加泻药用量增加泻药用量增加泻药用量n n必要时灌肠必要时灌肠必要时灌肠必要时灌肠必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药药3939恶心、呕吐恶心、呕吐一般可以耐受一般可以耐受小剂量开始小剂量开始提前使用止吐剂提前使用止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等重度：恩丹西酮、格拉司琼等提前跟患者沟通提前跟患者沟通4040嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静小剂量开始，逐步增加剂量小剂量开始，逐步增加剂量减少药物剂量减少药物剂量加用兴奋剂加用兴奋剂n n 咖啡因咖啡因咖啡因咖啡因100100200mg q6h po200mg q6h po等等等等n n 浓茶浓茶浓茶浓茶n n 必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮警惕出现药物过量及呼吸抑制警惕出现药物过量及呼吸抑制一段时间后可耐受一段时间后可耐受 4141呼吸抑制停阿片类药停阿片类药建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏复苏纳络酮纳络酮 0.4mgNS10ml IV慢慢纳络酮纳络酮 2mg NS（GS）500ml静脉滴静脉滴注注洗胃洗胃 4242尿潴留尿潴留避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂流水诱导流水诱导会阴部冲灌热水会阴部冲灌热水膀胱区按摩膀胱区按摩留置导尿留置导尿4343WHO三阶梯止痛方案的疗效 可使可使90%90%的癌症患者的疼痛得到有效的癌症患者的疼痛得到有效缓解，缓解，75%75%以上的晚期癌症患者疼痛得以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。以完全解除。4444癌痛的综合评估病史体格检查 实验室和影像学资料4545癌症疼痛的分类和处理癌症疼痛的分类和处理分类分类分类分类肿瘤直接引起肿瘤直接引起肿瘤直接引起肿瘤直接引起 肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼 侵犯或压迫神经侵犯或压迫神经侵犯或压迫神经侵犯或压迫神经 空腔器官梗阻或空腔器官梗阻或空腔器官梗阻或空腔器官梗阻或实体器官管道梗阻实体器官管道梗阻实体器官管道梗阻实体器官管道梗阻 血管阻塞或受侵血管阻塞或受侵血管阻塞或受侵血管阻塞或受侵 粘膜溃疡或受侵粘膜溃疡或受侵粘膜溃疡或受侵粘膜溃疡或受侵与肿瘤相关的与肿瘤相关的与肿瘤相关的与肿瘤相关的综合征综合征综合征综合征 肿瘤副综合肿瘤副综合肿瘤副综合肿瘤副综合征征征征 由活动障碍引由活动障碍引由活动障碍引由活动障碍引起的疼痛起的疼痛起的疼痛起的疼痛 其他（幻肢痛）其他（幻肢痛）其他（幻肢痛）其他（幻肢痛）由治疗或诊断由治疗或诊断由治疗或诊断由治疗或诊断步骤引起步骤引起步骤引起步骤引起 穿刺术、活检穿刺术、活检穿刺术、活检穿刺术、活检术、手术术、手术术、手术术、手术 放疗或化疗后放疗或化疗后放疗或化疗后放疗或化疗后疼痛（粘膜炎、疼痛（粘膜炎、疼痛（粘膜炎、疼痛（粘膜炎、周围神经损伤、周围神经损伤、周围神经损伤、周围神经损伤、无感染性坏死）无感染性坏死）无感染性坏死）无感染性坏死）与肿瘤或治疗与肿瘤或治疗与肿瘤或治疗与肿瘤或治疗无关的疼痛无关的疼痛无关的疼痛无关的疼痛 关节炎、风关节炎、风关节炎、风关节炎、风湿、痛风等湿、痛风等湿、痛风等湿、痛风等比例比例比例比例70708080小于小于小于小于101010102020小于小于小于小于1010处理处理处理处理抗肿瘤、引流、止痛抗肿瘤、引流、止痛抗肿瘤、引流、止痛抗肿瘤、引流、止痛抗肿瘤、对症、止抗肿瘤、对症、止抗肿瘤、对症、止抗肿瘤、对症、止痛痛痛痛止痛、对症止痛、对症止痛、对症止痛、对症止痛止痛止痛止痛4646疼痛类型与治疗的选择疼痛类型疼痛类型疼痛类型疼痛类型疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 骨、软组织痛骨、软组织痛骨、软组织痛骨、软组织痛轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度重度重度重度重度非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）阿片类非阿片类阿片类非阿片类阿片类非阿片类阿片类非阿片类 内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛轻度轻度轻度轻度中、重度中、重度中、重度中、重度非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）非阿片类（需要时也可用阿片类）阿片类非阿片类阿片类非阿片类阿片类非阿片类阿片类非阿片类神经性疼痛神经性疼痛神经性疼痛神经性疼痛 神经压迫神经压迫神经压迫神经压迫阿片类皮质类固醇阿片类皮质类固醇阿片类皮质类固醇阿片类皮质类固醇 传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞痛痛痛痛三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类或三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类或三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类或三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类或非阿片类药非阿片类药非阿片类药非阿片类药 交感神经型疼交感神经型疼交感神经型疼交感神经型疼痛痛痛痛交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞其他其他其他其他 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇 肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂4747特殊类型疼痛的处理特殊类型疼痛的处理4848骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚期癌症病人会出现骨转移。晚期晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达达8585。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能法，但是采用个体化综合止痛治疗才能真正解决这类疼痛。真正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。迫等并发症的危险。4949骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗放射治疗非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药阿片类止痛药阿片类止痛药放射性核素放射性核素固定术固定术化疗化疗5050骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药n n非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。轻骨转移痛。n n可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。酸钠、氯诺昔芬等。n n扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。此时不首选。5151骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物n n明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。n n氯磷酸二钠（氯磷酸二钠（氯磷酸二钠（氯磷酸二钠（BonefosBonefosBonefosBonefos，骨膦），骨膦），骨膦），骨膦）为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂注射剂用法：注射剂用法：注射剂用法：注射剂用法：3 3 3 35mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg溶于生理盐水溶于生理盐水溶于生理盐水溶于生理盐水500ml500ml500ml500ml，于，于，于，于3 3 3 35h5h5h5h滴完，滴完，滴完，滴完，1 1 1 1次次次次d d d d，可连续，可连续，可连续，可连续3 3 3 35 5 5 5天天天天胶囊和片剂：首日胶囊和片剂：首日胶囊和片剂：首日胶囊和片剂：首日800mg tid800mg tid800mg tid800mg tid，或，或，或，或1000mg bid1000mg bid1000mg bid1000mg bid，饭前饭前饭前饭前2h2h2h2h空腹服用，以后减到每日空腹服用，以后减到每日空腹服用，以后减到每日空腹服用，以后减到每日1.6g1.6g1.6g1.6g。n n帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠1590mg1590mg1590mg1590mg次，溶于生理盐水次，溶于生理盐水次，溶于生理盐水次，溶于生理盐水500ml500ml500ml500ml，静滴，静滴，静滴，静滴4h4h4h4h左右，左右，左右，左右，可维持起效可维持起效可维持起效可维持起效3 3 3 37d7d7d7d。5252神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-53-53-5天逐加量天逐加量天逐加量天逐加量 灼痛灼痛灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林;多虑平多虑平多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。5353发生率：80%80%的院外临终患者的院外临终患者n nFine,et al.J Pain Symptom Manage,Fine,et al.J Pain Symptom Manage,1998199852-64%52-64%的接受癌痛治疗者的接受癌痛治疗者n n Memorial Sloan-Kettering surveys Memorial Sloan-Kettering surveys67%67%的门诊患者（多国研究）的门诊患者（多国研究）n n IASP Task Force on Cancer Pain IASP Task Force on Cancer Pain突发性疼痛突发性疼痛From:Pain Society,November 14-17,1996,Washington DC.Abstract.是使癌症病人活动能力受限的主要原因！5454突发性疼痛的特点突发性疼痛的特点中至重度疼痛发作迅速持续时间相对较短（43%的患者短于3分钟）发作频率：每天1-4次5555治疗突发性疼痛的必要性定时给药突发性疼痛用药过量持续性疼痛时间5656目前的癌痛治疗方法目前对突发性疼痛的治疗定时给药用药过量持续性疼痛时间5757理想的癌痛治疗理想的突发性疼痛治疗理想的定时给药用药过量持续性疼痛时间5858突发性疼痛的治疗治疗：n n主要方法是在按时给药的同时，备用速效或短主要方法是在按时给药的同时，备用速效或短效止痛药。有时可以通过止痛药按时用药及适效止痛药。有时可以通过止痛药按时用药及适当调整剂量缓解；当调整剂量缓解；n n用药剂量：用药剂量：n n单次用药剂量按病人每日用药剂量的单次用药剂量按病人每日用药剂量的5 51010计算计算n n给药途径：口服、口腔含化、皮下注射、静脉给药途径：口服、口腔含化、皮下注射、静脉注射、口腔粘膜给药、注射、口腔粘膜给药、PCAPCA等等5959树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键 过去的（错误的）现在的（正确的）对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对吗啡的一些看法基本是放弃态度 应该认真关心病人无工作可做 有大量止痛姑息治疗的工作做即使作些工作也徒劳无益 医疗照顾能显著提高生活质量认为癌痛不能完全缓解 90%以上的癌痛可以完全缓解满足于部分缓解 疼痛应该给予满意的控制易“成瘾”用吗啡科学治疗癌痛成瘾者国际罕见视生理依赖为“成瘾”严格区分生理依赖和心理依赖不顾患者疼痛给药剂量不足 必须调整剂量至完全缓解怕流入非法渠道管理过严 放开管理切实保证临床需求6060三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上 的疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。6161三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。6262三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：v疼痛是一种主观的感受，因人而异。v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。6363三阶梯推广工作中的误区误区四：大部分疼痛患者只需接受口大部分疼痛患者只需接受口服药物治疗。服药物治疗。正确理解：v目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。v医生要尽量选择“无创”的给药途径。6464三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。6565三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientPatientToxic levelToxic levelAnalgesiaAnalgesiaPainPain6666三阶梯推广工作中的误区误区七：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。6767三阶梯推广工作中的误区误区八：使用非阿片类药物会更安全正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。6868三阶梯推广工作中的误区误区九：阿片类药物的副反应大，用起阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦来很麻烦v副反应多出现于用药初期副反应多出现于用药初期副反应多出现于用药初期副反应多出现于用药初期vv除便秘外，大多是暂时的、可耐受的除便秘外，大多是暂时的、可耐受的除便秘外，大多是暂时的、可耐受的除便秘外，大多是暂时的、可耐受的vv对此进行积极的预防，可以减轻或避对此进行积极的预防，可以减轻或避对此进行积极的预防，可以减轻或避对此进行积极的预防，可以减轻或避免免免免vv非阿片类止痛药物也有不良反应非阿片类止痛药物也有不良反应非阿片类止痛药物也有不良反应非阿片类止痛药物也有不良反应6969三阶梯推广工作中的误区误区十：长期使用阿片类止痛药不可避长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾免会成瘾vWHOWHO已用已用已用已用“药物依赖性药物依赖性药物依赖性药物依赖性”代替代替代替代替“成成成成瘾性瘾性瘾性瘾性”vv分为分为分为分为“躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性”和和和和“精神依赖性精神依赖性精神依赖性精神依赖性”vv血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现“成成成成瘾性瘾性瘾性瘾性”v较稳定的血药浓度可降低发生较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾成瘾成瘾成瘾性性性性”的风险的风险的风险的风险7070三阶梯推广工作中的误区误区十一：肺部疾病的病人不能使用阿肺部疾病的病人不能使用阿片类药物片类药物v肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变vv阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药vv疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂7171骨转移的评价标准提要1.RECIST法骨转移不宜作为目标病灶钙化修复不算PR无有效率，只有SD（只要不恶化进展）如SD6月 加入临床获益率2.评价方法影像诊断为主，仅有骨扫描异常目前不列入7272谢谢大家！