晚期结直肠癌整体治疗策略优化ppt课件.pptx

晚期结直肠癌整体治疗布局的优化 荆楚理工学院附属医院肿瘤科 李超 2016-11-09主要内容mCRC 流行病学特征及治疗概况2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗主要内容mCRC 流行病学特征及治疗概况2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一l在男性肿瘤发病率中居第在男性肿瘤发病率中居第3 3位，女性中居第位，女性中居第2 2位位l每年新发病例超过每年新发病例超过120120万，死亡病例万，死亡病例60.8760.87万万l发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚l男性发病比例远高于女性男性发病比例远高于女性Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011.发达国家发达国家世界平均水平世界平均水平发展中国家发展中国家亚洲结直肠癌的流行病学男性男性女性女性转移性结直肠癌药物治疗的发展CRC的化疗和生存期的化疗和生存期中位中位OSBSC5-FU 1.Cunningham,et al.Lancet 1998;2.Van Cutsem,et al.BJC 20043.Rothenberg,et al.JCO 2003;4.Hurwitz,et al.NEJM 2004 5.Karapetis,et al.NEJM 2008 6.Venook A,et al.2015 ASCO Abstract伊立替康伊立替康1卡培他滨卡培他滨2奥沙利铂奥沙利铂3西妥昔单抗西妥昔单抗5贝伐珠单抗贝伐珠单抗4 1980s 1990s 2000s 2011 2016 2016生存期生存期月月151052025300近30年来晚期结直肠癌患者的生存显著延长35生存延长的原因之一 药物发展及个体化治疗1.Hurwitz H,et al.New Engl J Med 2004;350:23352342;2.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol 2011;29:20112019;3.Saltz LB,et al.J Clin Oncol 2008;26:20132019;4.Douillard J-Y,et al.N Engl J Med 2013;369:10231034;5.Heinemann V,et al.Lancet Oncol 2014;15:10651075;6.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol 2015;33:692700;7.Lenz H-J,et al.ESMO 2014(Abstract No.501O);8.Erbitux SmPC June/201419.92Cetux+FOLFIRI20.31Bev+IFL21.33Bev+XELOX/FOLFOXCRYSTALNO16966AVF2107g23.52Cetux+FOLFIRI23.84Pan+FOLFOX-428.75Cetux+FOLFIRIFIRE-3*CRYSTALPRIME28.46Cetux+FOLFIRI33.15Cetux+FOLFIRI25.84Pan+FOLFOX-4CRYSTAL32.57Cetux+FOLFOXCALGB/SWOG 80405FIRE-3*29.07Bev+FOLFOXCALGB/SWOG 8040532.07Cetux+FOLFIRICALGB/SWOG 8040535.27Bev+FOLFIRICALGB/SWOG 80405PRIME靶向治疗中位 OS（月）3020Bev=bevacizumab;cetux=cetuximab;pan=panitumumab;*FIRE-3 did not meet its primary endpoint of significantly improving ORR in patients with KRAS(exon 2)wt mCRC based on investigators read5CALGB/SWOG 80405 did not meet its primary endpoint of significantly improving OS in the cetuximab+FOLFOX/FOLFIRI vs bevacizumab+FOLFOX/FOLFIRI arm in patients with KRAS(exon 2)wt mCRC7Cetuximab is approved in patients with RAS wt mCRC.8 Cetuximab is not indicated for the treatment of patients with mCRC whose tumors have RAS mutations or for whom RAS tumor status is unknown8个体化治疗KRAS外显子2 wt扩展的RAS wt单独化疗以西妥昔单抗为基础的治疗以帕尼单抗为基础的治疗以贝伐珠单抗为基础的治疗19.93XELOX/FOLFOX15.61IFL18.62FOLFIRINO16966AVF2107gCRYSTAL单纯化疗CT=chemotherapy.个体化治疗给患者带来显著的生存获益主要内容mCRC 流行病学特征及治疗概况2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗mCRCmCRC病例：随访至今总生存时间病例：随访至今总生存时间5959月月2011.10.102011.10.13手术治疗（原发灶及肝转移灶）结肠癌术后辅助化术后辅助化疗疗随访随访28月正常月正常FOLFOX6cyclePD2011.11.8-2012.3.1参加临床试验：参加临床试验：化疗化疗+靶向靶向肝脏新发病灶肝脏新发病灶FOLFOX*6+贝伐单抗贝伐单抗2012.3.7-2012.92012.3.11-2012.9.102015.1.222015.2-2015.6介入治介入治疗疗肝脏复发肝脏复发转化治疗转化治疗至今随访正常至今随访正常FOLFIRI*2FOLFIRI*6+C225手术手术+射频射频FOLFIRI+C225*22015.1.272015.6.16术后化疗术后化疗肝门消融肝门消融部位放疗部位放疗2015.7-2015.82015.9初诊：初诊：pT3N1aM1a（肝）（肝）2014 ESMO指南:目标导向的治疗策略Van Cutsem E,et al.Ann Oncol 2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标并非所有患者需要高强度治疗最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0三药/双药+靶向治疗双药+靶向治疗持续治疗诱导+维持手术低毒双药/单药+靶向治疗FOLFOX围术期化疗2016 ESMO mCRC共识指南Van Cutsem et al.Annals of Oncology 0:138,2016;doi:10.1093/annonc/mdw2352016年7月7日在ESMO官方杂志Annals of Oncology在线发表2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标不适合(但可能适用)FP+/-贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗EGFR抗体不适合BSCNED单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体临床表现、肿瘤负担、肿瘤部位肿瘤生物学RAS突变状态BRAF突变状态年龄体力状态器官功能合并症毒性灵活性社会-经济因素生活质量、患者预期和偏好影响初始治疗决策的重要因素肿瘤特征患者特征治疗特征影响治疗决策的因素众多Van Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标不适合(但可能适用)FP+/-贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗EGFR抗体不适合BSCNED单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体围术围术期期转化优先转化优先全程管理全程管理2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体转化优先转化优先全程管理全程管理初始可切除mCRC:ESMO 2016肝转移切除的肝转移切除的禁忌症禁忌症：技术标准技术标准绝对相相对肿瘤学标准肿瘤学标准肝外病灶不可切除肝外病灶不可切除数目数目5个个治治疗中中肿瘤瘤进展展Van Cutsem et al.Annals of Oncology 0:138,2016;doi:10.1093/annonc/mdw235CRC初始可切除肝转移的处理策略治疗目标：治疗目标：NED 治愈治愈1.局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存2.甄别快速进展者，避免过度甄别快速进展者，避免过度/不必要的手术不必要的手术/局部治疗局部治疗新辅助化疗：给予一个时间窗-“生物学等待窗”新辅助化疗的优点1.血管和淋巴管未损伤前予化疗，提高局部药物浓度；血管和淋巴管未损伤前予化疗，提高局部药物浓度；2.控制微小转移灶，减少复发和转移；控制微小转移灶，减少复发和转移；3.降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；4.观察手术切除标本的病理检查，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，利于术后化疗观察手术切除标本的病理检查，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，利于术后化疗选择选择;5.诊断一经明确，即用疗药控制，不因术前准备和等待手术而放任肿瘤生长诊断一经明确，即用疗药控制，不因术前准备和等待手术而放任肿瘤生长;6.术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散播散.HPB(Oxford).2016Jun;18(6):485-93LancetOncol.2013Nov;14(12):1208-15.CancerTreatRev.2009Dec;35(8):668-75.肝损伤：肝窦血管损伤、脂肪性肝炎、肝脏脂肪变性肿瘤早期进展，错过“手术机会的窗口期”；新辅助化疗获得完全缓解而使手术切除范围的确定变得异常困难，而手术范围的不确定可能导致术后肿瘤细胞的残留出血和影响伤口愈合新辅助化疗的缺点ClearyJM,etal.Oncologist,2009,14(11):1095-105RobinsonS,etal.SurgOncol,2011;20(2):57-72GaujouxS,etal.DigSurg,2011,28(2):114-20LehmannK,etal.AnnSurg.2012;255(2):237-47可切除异时性结肠癌肝或肺转移推荐2-3个月新辅助化疗结肠癌肝转移：ESMO指南 4个肝转移灶个肝转移灶 肝转移灶直径肝转移灶直径5cm 同时性肝转移同时性肝转移 原发灶淋巴结阳性原发灶淋巴结阳性 肿瘤标志物水平升高肿瘤标志物水平升高 是预后不佳因素是预后不佳因素 推荐推荐1个危险因素，建议个危险因素，建议术前新辅助化疗术前新辅助化疗NordlingerB,etal.AnnOncol200920(6):985-92EPOC研究：EORTC 40983Lancet.2008Mar22;371(9617):1007-16.Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer(EORTC 40983):long-term results of a randomised,controlled,phase 3 trial3 年年PFS 提高提高8.1%，具有显著差异，具有显著差异 40983的结果-OS新辅助化疗：没有生存的获益EPOC（40983）结果的启示主要研究终点：降低术后的复发次要研究重点：未能延长OS阳性结果的临床试验肯定了围手术期（术前）FOLFOX化疗的意义初始可初始可NED肝转移：新辅助肝转移：新辅助/辅助治疗策略的优辅助治疗策略的优化化 新辅助能用靶向药物吗？新辅助能用靶向药物吗？围手术期化疗：抗EGFR靶向治疗的价值？Presented By John Neil Primrose,MD,FRCS at 2013 ASCO Annual MeetingNEW EPOC 研究设计研究设计Presented By John Neil Primrose,MD,FRCS at 2013 ASCO Annual MeetingNEW EPOC 研究结果PFS OS 20.5月月 14.1月月 39.1月月 中位中位OS未达到未达到 NEW EPOC：结果引起质疑Nordlinger等建议这些数据可能不支持该试验结论:1.纳入了肿瘤纳入了肿瘤RAS突变患者突变患者 2.手术质量控制手术质量控制 3.纳入了手术结局未满足预期研究目标患者纳入了手术结局未满足预期研究目标患者4.数据不完整数据不完整 5.入组患者及其接受方案的多样性入组患者及其接受方案的多样性 6.术后死亡术后死亡 7.矛盾的矛盾的ORR和和PFS结果结果 不应该基于不应该基于New Epoc的结果改变目前的临床实践的结果改变目前的临床实践JCOCommentsandControversy2014;58:3989mCRC的新辅助：NCCN初始可切除mCRC:ESMO 2016Van Cutsem et al.Annals of Oncology 0:138,2016;doi:10.1093/annonc/mdw235技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的CRCLM，术前化疗方案：，术前化疗方案：单纯单纯FOLFOX更强烈方案：更强烈方案：两药化疗两药化疗+靶向（靶向（Cet,Bev）三药化疗三药化疗 Bev初始可切除mCRC:ESMO 2016D Arnold,et al.WCGIC 2015注：术前新辅助尚无标准指证术后辅助有共识不推荐靶向药物预后差？预后因素：多个转移灶最大径5cm原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0）原发瘤淋巴结阳性肿瘤标记物（CEA）升高2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南Schmoll,et al.Ann Oncol 2012;23:2479-2516技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术前化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后信息(肿瘤生物学行为)新辅助转化2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体围术围术期期全程管理全程管理抗-EGFR 试验n治疗组ORROR增加的缓解率CRYSTAL*1367FOLFIRI+西妥昔单抗FOLFIRI66%39%3.11(p0.001)27%PRIME*2512FOLFOX+帕尼单抗FOLFOX60%47%NR(p=0.003)13%贝伐珠单抗试验n对照的组别ORROR增加的缓解率NO1696631401FOLFOX/XELOX+贝伐珠单抗FOLFOX/XELOX38%38%1.00(p=0.99)0%ITACa4376FOLFOX4/FOLFIRI+贝伐珠单抗FOLFOX4/FOLFIRI51%50%(p=0.87)1%1.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol 2015;33:692700;2.Douillard J-Y,et al.Eur J Cancer 2015;51:1231 1242;3.Saltz LB,et al.J Clin Oncol 2008;26:20132019;4.Passardi A,et al.Ann Oncol 2015;26:12011207抗EGFR单抗更能提高RAS野生型患者的ORR头对头研究显示：与贝伐珠单抗联合化疗相比，西妥昔头对头研究显示：与贝伐珠单抗联合化疗相比，西妥昔联合化疗显著提高联合化疗显著提高(K)RAS(K)RAS野生型野生型mCRCmCRC患者患者ORRORR1.Stintzing S,et al._ESMO 2014(Abstract no.LBA11).*回顾性分析p=Fishers确切检验（双侧）；根据RECIST1.1标准评估肿瘤缓解情况；独立的、治疗组别盲态的中心影像评估2.Lenz HJ,et al.ESMO 2014(Abstract no.501O),*n=319 可评价缓解情况,回顾性分析KRAS wt*RAS wt*KRAS wtRAS wtP值值0.016 0.003 0.020.01ORR（%）Ye LC,et al.J Clin Oncol.2013;31(16):1931-8.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2015;33:692-700.2.Bokemeyer C,et al.Eur J Cancer.2015;51:1243-1252.TAILOR 研究中山医院研究 中国研究同样证实：西妥昔单抗在ORR的巨大优势2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体围术围术期期全程管理全程管理临床适合肿瘤缩小疾病控制疾病控制治疗目标临床分类分子分型BRAF mtRAS mtRAS wt三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体两药/三药化疗 贝伐珠单抗两药化疗+抗EGFR单抗Van Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf.2016ESMO指南推荐以缩小肿瘤为目标的RAS wt mCRC患者推荐化疗联合抗EGFR单抗为治疗首选TRIBE研究中位 OS,月n贝伐珠单抗+FOLFIRI贝伐珠单抗+FOLFOXIRI HR(95%CI)p 值治疗意向人群(ITT)50825.829.80.80(0.650.98)0.030RAS 及 BRAF可评估人群35724.928.60.84(0.661.07)0.159RAS 及 BRAF WT9333.541.70.77(0.461.27)0.522*RAS MT23623.927.30.88(0.651.18)BRAF MT2810.719.00.54(0.241.20)RAS WT12126.837.10.78(0.511.20)0.658*RAS MT23623.927.30.88(0.651.18)*交互的P值Loupakis,et al.ASCO 2015初治，不可手术 mCRC(N=508)贝伐珠单抗+FOLFIRI*(n=256)贝伐珠单抗+FOLFOXIRI*(n=252)R贝伐珠单抗+5-FU/LV(n=114)贝伐珠单抗+5-FU/LV(n=130)PDPD诱导维持*Up to 12 cyclesESMO 2016：转化治疗中靶向药物的推荐D Arnold,et al.WCGIC 2015RAS野生型：优先考虑FOLFOX/FOLFIRI+抗EGFR制剂（西妥昔单抗或帕尼单抗）；也可使用贝伐单抗RAS突变：FOLFOXIRI+贝伐单抗2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南 多因素指导下的个体化个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体围术围术期期转化优先转化优先全程管理全程管理临床适合肿瘤缩小疾病控制治疗目标患者的临床分类Van Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf转化成可切除或可接受局部治疗延长生存治疗目标治疗目标仍是制定临床决策的首要影响因素OS疾病控制 安全性可靠，减少毒副作用生活质量延长OS试验 n对照的组别OS,月HR延长的生存期,月CRYSTAL1*367FOLFIRI+爱必妥FOLFIRI28.420.20.69p=0.00248.2 PRIME2*512FOLFOX+帕尼单抗FOLFOX26.020.20.78 p=0.045.8*RAS 野生型(回顾性分析)靶向药物的出现提高mCRC患者的生存贝伐珠单抗试验n对照的组别OS,月月HR延长的生存期,月AVF21075815IFL+贝伐珠单抗IFL20.315.60.66P0.001 4.7NO1696631401FOLFOX/XELOX+贝伐珠单抗FOLFOX/XELOX21.319.90.89p=0.0771.4ITACa4376FOLFOX4/FOLFIRI+贝伐珠单抗FOLFOX4/FOLFIRI20.821.31.13p=0.317-0.51.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol 2015;33:692700;2.Douillard J-Y,et al.Eur J Cancer 2015;51:1231 1242;3.Saltz LB,et al.J Clin Oncol 2008;26:20132019;4.Passardi A,et al.Ann Oncol 2015;26:120112075.Hurwitz et al.NEJM 20042016ESMO2016ESMO指南推荐指南推荐以疾病控制为目标的以疾病控制为目标的mCRCmCRC靶向药物适用于大多数患者的一线治疗靶向药物适用于大多数患者的一线治疗.患者应接受化疗(单药单药/双联双联)联合贝伐珠联合贝伐珠单抗一线治疗单抗一线治疗，对于RAS野生型患者，推荐选择推荐选择EGFR抗体治疗抗体治疗.患者应每2-3个月进行一次评估。若存在疾病控制良好征象，患者应继续接受治疗，如果2次重新评估后存在疾病控制良好征象，则应考虑首选积极维持治疗Van Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf 2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗 贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RAS wtBRAF mtRAS mtVan Cutsem E,et al.The ESMO consensus on metastatic CRC 2015(presented at WCGC 2015);available at http:/web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体2016ESMO指南推荐整体治疗策略主要内容主要内容mCRC 流行病学特征及治疗概况2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗80405&FIRE-380405&FIRE-3：左半左半mCRC,mCRC,爱必妥可带来爱必妥可带来3030个月以上的个月以上的OSOS获益获益80405KRAS野生型野生型N=1025右右1 N=293中位中位OS（月）（月）左左1 N=732中位中位OS（月）（月）Log Rank p（校正（校正*）西妥昔单抗西妥昔单抗16.736P0.001贝伐珠单抗贝伐珠单抗24.231.4P=0.017KRAS突变型突变型N=252右右1中位中位OS（月）（月）左左1中位中位OS（月）（月）Log Rank p（校正（校正*）西妥昔单抗西妥昔单抗23.327.9p=0.22贝伐珠单抗贝伐珠单抗2331.1p=0.27FIRE-3RAS野生型野生型N=333右右1 N=88中位中位OS（月）（月）左左1 N=306中位中位OS（月）（月）Log Rank p（校正（校正*）西妥昔单抗西妥昔单抗18.338.3 P 0.001贝伐珠单抗贝伐珠单抗2328.0 P=0.034*已对生物制剂、化疗方案、既往辅助治疗、既往放疗、年龄、性别进行校正4.6mP=0.04*10.3mP=0.002*1.FIRE-3 Presented at 2016 ASCO meeting.2.CALGB 80405 Presented at 2016 ASCO meeting.患者的临床分类适合治疗目标不适合(但也许能从治疗中获益)不适合NED单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)降低肿瘤负荷(肿瘤退缩)分子型分子型RAS wtBRAF mtRAS mt双联化疗+抗EGFR抗体三联化疗 贝伐珠单抗或 CT+抗EGFR抗体两药/三药化疗+贝伐珠单抗三药化疗或联合靶向？CT+贝伐珠单抗RAS wtRAS mt左半右半左半右半双联化疗+抗EGFR抗体或抗VEGF三药化疗 靶向治疗以疾病控制为目标的RAS wt mCRC患者，左半结肠患者接受西妥昔单抗联合化疗可带来大于3年的OS；右半结肠患者预后较差，靶向药物的获益有限，主要还是以分子分型为主导2016ESMO指南推荐以疾病控制为目标的患者主要内容主要内容mCRC 流行病学特征及治疗概况2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗小 结我国mCRC 发病率增加，生存期逐渐延长2016 ESMO mCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响，肠癌分子分型下的精准治疗是必然趋势mCRC患者的三线治疗选择：瑞戈非尼、免疫检测点、法米替尼等