心绞痛的诱因与治疗PPT课件.ppt

心绞痛的诱因心绞痛的诱因与治疗与治疗1案例案例 1 16565岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治仔细询问病史，他每天早上仔细询问病史，他每天早上6 6时时3030分起床，简单进分起床，简单进食后，食后，7 7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，绞痛，2424小时心电记录也证实，仅此时有小时心电记录也证实，仅此时有ST-TST-T改改变。变。7 7时时3030分，他骑自行车上班，其后全天较重分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血2请考虑：请考虑：为什么他只在为什么他只在7 7点至点至7 7点半点半之间发心绞痛之间发心绞痛？3我问他：夜间是否小便？我问他：夜间是否小便？答：答：1-21-2次次问：小便后是否喝水？问：小便后是否喝水？答：不，因为怕喝水后夜尿更多答：不，因为怕喝水后夜尿更多请考虑：请考虑：我为什么一开始就问我为什么一开始就问:“夜间是否小便？夜间是否小便？”4我建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼我建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水有再喝水可是，早锻炼时心绞痛又出现了可是，早锻炼时心绞痛又出现了 5再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水再喝半杯水请考虑：请考虑：为什么建议他半夜小便后喝水？为什么建议他半夜小便后喝水？6其后即不再发生心绞痛，至今已五年多其后即不再发生心绞痛，至今已五年多请考虑：请考虑：1 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？2 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？）为什么夜里没小便仍旧缺水？7解解 释：释：老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分需要带出较多的水分 凌晨血液浓缩凌晨血液浓缩 循环阻力循环阻力增高增高 心脏负荷加重心脏负荷加重 心绞痛（及其他血管病）心绞痛（及其他血管病）早餐时喝牛奶早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。粥，还在胃里，尚未吸收入血。7 7点点半以后就不缺水了半以后就不缺水了夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了）存入膀胱（血液已经浓缩了）8案例案例 2 27272岁，男性老干部，岁，男性老干部，5 5年前有过急性心肌梗死。年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作最近因频繁心绞痛发作2 2周，来院急诊，心电图周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房房入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛常发心绞痛 9第二天血常规报告第二天血常规报告,见见HgbHgb仅仅4.24.2克克%追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血考虑是营养不良性贫血给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利 10两周后，血红蛋白升至两周后，血红蛋白升至8.58.5克克%。心绞痛完全消失，。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了久就高兴地出院了 11根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%20%，住院老年病人中有贫血者为20%40%北京医院统计老年住院患者，发现60 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3%老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多 老年人贫血问题：老年人贫血问题：12贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因纠正贫血纠正贫血血氧含量增高血氧含量增高全身需血量相应降低全身需血量相应降低心脏工作量减低，达到能耐受范围内心脏工作量减低，达到能耐受范围内不发心绞痛不发心绞痛13冠脉管腔狭窄的分级冠脉管腔狭窄的分级 通常将冠脉管腔狭窄分为通常将冠脉管腔狭窄分为4 4级级 狭窄狭窄25%25%为为级级 26-50%26-50%为为级级 51-75%51-75%为为级级 76-100%76-100%为为级级如无附加的血管如无附加的血管痉挛，/级狭窄一般不致使血流减少狭窄一般不致使血流减少14动态看缺血动态看缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡保持供需平衡附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）（治疗也应根据诱因而定）15另一方面另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏即使冠脉无狭窄，如果心脏存在某种功能或器质性异常，存在某种功能或器质性异常，引起引起冠脉血流动力学改变，也可导致心肌缺血例如：例如：16冠脉血流的特点冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分可分为壁外段和壁内段，前者壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交送血液，后者血氧交换）随着心脏搏动，冠脉内压力发生很随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响大改变，对血流产生显著的影响17心室收缩期主动脉根部压=左室内压冠脉血流停止（心肌变白）18舒张期主动脉舒张压明显左室舒张压冠脉血流进入心肌（心肌变红）19 舒舒张期供血，期供血，是冠状是冠状动脉血流的重要特脉血流的重要特点点 因此，因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛，致使供需矛盾更加突出盾更加突出20 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄（对冠脉血流的影响相仿（对冠脉血流的影响相仿可致左可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低内段血流降低21主动脉瓣狭窄收缩期:左心室内压 主动脉压冠脉血不能流入心肌舒张期:左室舒张压也高冠脉灌注压低心肌缺血22肥厚型心肌病引起主动脉瓣下狭窄瓣下狭窄与主动脉瓣狭窄对心肌供血的影响相仿23主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉血返流至心室致使冠脉近端压降低远端压增高冠脉血流减少24 心功能减退-心力衰竭左室舒张末压增高冠脉血流阻力增加血流量减少25 重度低血压、休克冠脉近端压降低，左室舒张压高血流量减少26 高血压、肥厚型心肌病或其他原高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脉壁内段因引起心肌增厚，使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血，甚至减少，导致心内膜下缺血，甚至坏死坏死27 心肌肥厚（舒张期）冠脉壁内段流程变长冠脉终末段血流减少内膜下缺血28 贫血，贫血，血红蛋白低，血氧含量相应血红蛋白低，血氧含量相应下降；下降；肺心病，肺心病，通气量减少，血氧通气量减少，血氧饱和度低饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛肌缺氧而发生心绞痛29 各种心律失常各种心律失常除可能在不同程度上除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或多或少的不良影响也会产生或多或少的不良影响30 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌需血量增高心肌需血量增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长血容量过多血容量过多/不足不足冠脉狭窄心律失常劳累/激动/甲亢/发热A瓣狭窄/A痉挛/血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水31 可用来治疗心绞痛的药可用来治疗心绞痛的药（1 1）硝酸酯类硝酸酯类消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率钙拮抗剂钙拮抗剂合心爽、异搏定合心爽、异搏定可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂）-阻滞剂阻滞剂心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率血小板抑制剂血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者32可用来治疗心绞痛的药可用来治疗心绞痛的药（2 2）抗凝剂抗凝剂肝素、华法令肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛中成药中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸心丸（替换使用）（替换使用）降脂药降脂药他丁类、贝特类他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件转化酶抑制剂转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新卡托普里、洛丁新可减少心梗可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者镇静、解焦虑剂镇静、解焦虑剂安定、芬那露安定、芬那露33这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律选药。要想使用得当，可参考以下规律34特殊情况导致心绞痛处特殊情况导致心绞痛处理理高血压高血压降压药降压药心动过速心动过速阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定心动偏快心动偏快合心爽合心爽心动偏慢心动偏慢消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定心功能减退心功能减退强心、利尿、强心、利尿、ACE-I肺心病肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧脱水脱水补水补水35贫血贫血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血焦虑紧张焦虑紧张 镇静解焦虑药镇静解焦虑药心律失常心律失常 抗心律失常抗心律失常高粘血症（高糖、脂）高粘血症（高糖、脂）根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘巨球蛋白血症巨球蛋白血症 相应处理相应处理严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术手术36硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药1010多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。长期服用并不合适。37偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用在身边，备而不用面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药事先服一次药容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药在频发心绞痛的情况下才需要每日服用在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3 3、4 4次，但次，但持续持续7 7 1010天即应试行停药天即应试行停药如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物药物 38受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量较长期使用。但少数长期服用大剂量受体阻滞受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当再停，较为妥当老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征或病窦综合征39通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法等药，是非常片面的想法40