变应性真菌性鼻窦炎的影像表现.ppt

变应性真菌性鼻窦炎的影像表现北京同仁医院医学影像中心陶建华真菌性鼻窦炎的分型早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种近期多分为四种类型：真菌球变应性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎真菌球曲霉菌变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌病病 原原 菌菌 变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis）II型真菌性鼻窦炎概 述最晚认识一种类型较常见，占慢性鼻窦炎7%（国外文献）（国内）实际诊断率低！原因，认识不 足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少男女发病率近似目的 收集手术和病理证实的30例变应性真菌性 鼻窦炎的影像表现 旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊断该疾病中的参考价值。方法男20例，女10例，15岁61岁，38岁CT横断位和冠状位检查，骨窗软组织窗其中4例经副鼻窦MRI检查结果临床症状20例有过敏史，8例有哮喘史30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流清涕4例，褐色脓粘涕26例，22例嗅觉减低12例鼻痒、打喷嚏过敏性鼻炎症状 8例出现不同程度眼球运动受限25例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉12例曾行鼻息肉手术结果 影像分析累及额窦18例，筛窦20例，上颌窦26例，蝶窦10例。其中累及半组副鼻窦占12例，全组副鼻窦9例。窦腔呈膨胀性改变20例，额窦和筛窦多见窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小10例，以上颌窦后外壁和蝶窦外侧壁多见窦壁骨质吸收破坏占9例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最多见窦壁骨质变薄吸收占11例，眼眶内壁9例，眶上壁2例，前颅窝底（筛凹处）2例22例CT软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外周低密度软组织影。4例MRI可见较有特征性的条片状长T1短T2无强化的低信号 右侧筛窦右侧筛窦AFS 左半组变应性真菌性鼻窦炎右侧上颌窦病变全组AFS骨质硬化骨质硬化骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存眼眶受累1：右侧眼球内转受限眼眶受累2：双眼胀痛，眼球运动障碍眼眶受累3：侵犯眼眶和中颅窝双侧额窦下壁和筛骨纸板骨质不完整，侵及眼眶 术后复发 术前 术后两年后复发 术后复发 左半组变应性真菌性鼻窦炎低信号的真菌病变不强化，强化的是炎症左侧上颌窦AFS左侧半组AFS讨论对的认识 为免疫性而非感染性疾病是真菌作为抗原刺激机体产生 和 介导的型或型变态反应 多发生于有过敏体质的个体，真菌特异 性血清、明显升高，治疗后又显著下降真菌抗原皮肤试验呈阳性反应病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白，内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝讨论发病机制有过敏性体质的个体接触真菌抗原 导致 介导的炎症反应，嗜酸性粒细胞释放炎性介质组织黏膜水肿 窦口阻塞 窦腔黏液积聚，真菌进一步大量繁殖，抗原刺激增加，形成恶性循环窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝，鼻腔或鼻窦息肉形成 讨论暂行的诊断标准多发于具有特异性体质的青少年伴有单侧或双侧鼻息肉 血清总 及特异性 升高皮肤变应原皮试验：提示 一种或多种真菌阳性，分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多典型CT表现组织病理学：分泌物内可见大量变应性粘蛋白和夏科 莱登晶体，其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝可见。真菌不侵入黏膜及骨质 目前存在的疑问究竟真菌在该病中所起的作用？有些患者，真菌皮试（），但是并没有AFS在非AFS的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦分泌物中，同样有真菌的存在讨论检查方法评价CT：是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查u软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变应 性真菌性鼻窦炎的特征性表现u骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义u增强 易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所致MRI：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法 对于明确病变周围侵犯有一定意义讨论影像学特征半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉CT：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影，骨质变形、吸收为主MRI：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号，不强化侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等讨论治 疗手术：是首选的治疗措施 但是复发率较高目的：u 清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，尽 可能保留鼻窦黏膜 u 切除息肉，改善鼻窦的通气和引流 鉴别诊断与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别 发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别肿瘤或瘤样病变真菌球真菌球的MRI表现l 由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成l 疏松的真菌团块在疏松的真菌团块在T1WI和和T2WI 多呈较低信多呈较低信 号或混杂信号号或混杂信号l脓液含蛋白丰富，在脓液含蛋白丰富，在T1WI多呈高信号，多呈高信号，T2WI 多呈低信号多呈低信号l 增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液不强化，不强化，增厚的粘膜强化增厚的粘膜强化 左上颌窦真菌球 右蝶窦真菌球蝶窦真菌球增强（五）翼腭窝pterygopalatine fossa(PPF)HRCT表现翼腭窝解剖基础PPF为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长间隙，位置深在，解剖结构复杂PPF借9个通道与头颈部的腔隙相通，这些部位的病变可沿PPF的通道向与之相联系的腔隙蔓延PPF内容物大体分为前后两部前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭窝段，共有7个分支后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤维翼腭窝及其通道的临床意义是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌由于神经纤维具有抵抗性,可能早期并不出现临床症状影像学检查对于决定手术和放疗范围尤为重要 CT：骨管扩大和破坏MRI：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增强后异常强化眼眶眼眶鼻鼻 腔腔颞下窝颞下窝中颅窝中颅窝破裂孔破裂孔鼻咽顶壁鼻咽顶壁口口 腔腔眶下裂眶下裂蝶腭孔蝶腭孔圆孔圆孔翼管翼管翼上颌裂翼上颌裂犁鞘管犁鞘管腭鞘管腭鞘管腭大管腭大管腭小管腭小管翼翼 腭腭 窝窝PPF通道通道 研研 究究 设设 备备n GE LightSpeed 16排螺旋CT扫描仪n AW 4.2工作站 扫描基线：与硬腭平行 扫描范围：自额窦上缘至上颌骨牙槽突下缘 扫描参数:扫描层厚 0.625 0.625 cm 螺距 0.562 0.562 FOV FOV 18cmX18cm 矩阵 512X512512X512 骨算法成像 W/C W/C 000/000/00Hu00Hu扫描方法扫描方法重建方法重建方法MPRn 重建参数重建参数:层厚层厚 0.3mm;间隔间隔 0.3mm;FOV FOV 12cmX12cm n 重建步骤：重建步骤：原始图像左右对称原始图像左右对称 根据通道走行，确定根据通道走行，确定 通道位置通道位置 调整坐标线，重建出平行于通调整坐标线，重建出平行于通 道长轴的断面道长轴的断面 在最大程度全程显示的断在最大程度全程显示的断 面（面（最佳断面最佳断面）上观察和测量）上观察和测量 圆 孔走行上颌神经和动脉 斜行向上斜行向上斜行向下斜行向下接近平行接近平行斜矢状面斜矢状面:圆孔单侧走行圆孔单侧走行呈外八字呈外八字呈内八字呈内八字横断面：双侧圆孔走行横断面：双侧圆孔走行冠状面：与蝶窦外下壁关系冠状面：与蝶窦外下壁关系未突入蝶窦内未突入蝶窦内小于小于1/2的管壁突入蝶窦内的管壁突入蝶窦内2/3的管壁突入蝶窦内的管壁突入蝶窦内翼 管走行翼管神经和血管PPF蝶腭孔鼻腔翼管神经由岩浅大神经来自颈内动脉周围的的交感神经岩深神经（舌咽神经）其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和泪腺的主要植物神经斜矢斜矢状面状面 .翼管翼管单侧单侧走行走行斜行向下斜行向下斜行向上斜行向上走行弯曲走行弯曲走行平行走行平行 上壁局限性隆起上壁局限性隆起外八字外八字平行平行横断面：双侧翼管走行横断面：双侧翼管走行突入蝶窦腔内突入蝶窦腔内冠状面：翼管与蝶窦下壁关系冠状面：翼管与蝶窦下壁关系骑跨于蝶窦下壁骑跨于蝶窦下壁位于蝶骨骨质内位于蝶骨骨质内蝶 腭 孔内走行蝶腭动脉和神经 蝶 腭 孔腭 大 小 管腭鞘管和犁鞘管 又称为腭鞘沟管和犁鞘沟管 PPF通向鼻咽顶壁的两条细小通道 腭鞘管位于犁鞘管的外下侧 犁骨颅底管犁骨颅底管犁骨颅底管犁骨颅底管 犁鞘管犁鞘管犁鞘管犁鞘管 腭鞘管腭鞘管腭鞘管腭鞘管腭腭鞘鞘管管n 解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突围成，下壁常常缺失n 成分：上颌动脉咽支和翼腭神经节的分支 n 临床意义：鼻出血；鼻咽癌的转移途径鼻咽顶壁鼻咽顶壁冠状面冠状面 腭鞘管腭鞘管左侧管壁不完整；右侧管壁完整左侧管壁不完整；右侧管壁完整 横断面横断面 腭鞘管腭鞘管自前外向后内走行自前外向后内走行腭 鞘 管 观 测 结 果 60例，120侧均显示u 69侧管壁不完整，57%u 51侧管壁完整，43 u 最大径：0.88 0.04 mmn 解剖：为内侧犁鞘沟自起始处或向后走行分出 蝶骨翼状突鞘突和犁骨翼的侧面围成 n 成分：几百微米的动脉和神经 n 观测结果：仅将管壁完整者定义为显示 n 临床意义：有待于进一步研究 犁犁鞘鞘管管腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化鼻咽顶壁横断面鼻咽顶壁横断面鼻咽顶壁冠状面鼻咽顶壁冠状面 犁 鞘 管 观 测 结 果 冠状面 60例，120侧中，将管壁完整者记做显示u 68侧未显示，57%u 52侧显示，43 管腔最大径：在管壁完整例数中测量鼻咽癌转移沿眶上裂、蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管、梨鞘管转移谢 谢