基础护理知识和技ppt课件.pptx

基础护理知识和技能基础护理知识和技能 护士执业资格考试护士执业资格考试基本内容基本内容护理程序护理程序医院和住院环境医院和住院环境入院和出院病人的护理入院和出院病人的护理卧位和安全的护理卧位和安全的护理医院内感染的预防和控制医院内感染的预防和控制病人的清洁护理病人的清洁护理生命体征的评估生命体征的评估病人饮食的护理病人饮食的护理冷热疗法冷热疗法排泄护理排泄护理药物疗法和过敏试验法药物疗法和过敏试验法静脉输液和输血法静脉输液和输血法标本采集标本采集病情观察和危重病人的抢救病情观察和危重病人的抢救临终病人的护理临终病人的护理医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的书写考点：护理程序考点：护理程序护理程序的步骤护理程序的步骤护理评估护理诊断护理计划护理评估护理评估 1 1评估是护理程序的开始评估是护理程序的开始评估是护理程序的开始评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠的地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠的依据。依据。评估贯穿于整个护理过程之中评估贯穿于整个护理过程之中评估贯穿于整个护理过程之中评估贯穿于整个护理过程之中。（）总结提示：总结提示：尽管评估是护理程序的第一步，但是随着病人病情不断发生变化，护士要随时进行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中 护理评估护理评估 2-2-资料的类型（资料的类型（）（1 1 1 1）主观资料即病人的主诉）主观资料即病人的主诉）主观资料即病人的主诉）主观资料即病人的主诉，包括病人包括病人所感觉的、所经所感觉的、所经所感觉的、所经所感觉的、所经历的以及所看到的、听到的、想到的历的以及所看到的、听到的、想到的历的以及所看到的、听到的、想到的历的以及所看到的、听到的、想到的内容的描述内容的描述。如头晕、。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。（2 2 2 2）客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查）客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查）客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查）客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人健康资料或实验室检查等所获得的病人健康资料或实验室检查等所获得的病人健康资料或实验室检查等所获得的病人健康资料。如黄疽、发绀、。如黄疽、发绀、呼吸困难、心脏杂音等。呼吸困难、心脏杂音等。总结提示：总结提示：主观资料和客观资料的概念不需要考生记忆，理解即可。主观资料即为病人所讲的，客观资料是护士观察到的或体检、化验所获得的 护理评估护理评估 3-3-资料的来源资料的来源健康资料的健康资料的直接来源是病人本人直接来源是病人本人直接来源是病人本人直接来源是病人本人（）。护理诊断护理诊断 1 1 名称名称是针对护理对象的健康问题的概括性描述。现存的：现存的：现存的：现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。指护理对象目前已经存在的健康问题。潜在的：潜在的：潜在的：潜在的：指现在未发生，但健康状况和生命过程中指现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应，若不采取护理措施将会发生问题，可能出现的反应，若不采取护理措施将会发生问题，如如如如“有有有有的危险的危险的危险的危险”。护理诊断护理诊断 2 2 诊断依据诊断依据分为必要依据和次要依据，必要依据必要依据是指作出某一护理诊断所必须具备的依据必须具备的依据。护理诊断护理诊断 3 3 陈述方式陈述方式PES公式：P-P-护理诊断的名称护理诊断的名称；E-E-相关因素相关因素；S-S-症状和体征症状和体征（）。护理诊断护理诊断 4 4 合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症 医生与护士共同合作医生与护士共同合作才能解决的问题属于才能解决的问题属于合作性问题。多指因合作性问题。多指因脏器的病理生理改变脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。所致的潜在并发症。陈述方式，即陈述方式，即陈述方式，即陈述方式，即“潜在潜在潜在潜在并发症：并发症：并发症：并发症：”。护理计划护理计划 1 1 排序原则1.1.1.1.优先解决直接危及生命，需立即解决的问题优先解决直接危及生命，需立即解决的问题优先解决直接危及生命，需立即解决的问题优先解决直接危及生命，需立即解决的问题（）。）。2.2.按马斯洛人类基本需要层次论，按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要优先解决低层次需要，再解决高层次需要优先解决低层次需要，再解决高层次需要优先解决低层次需要，再解决高层次需要。3.3.在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。4.4.优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。考点汇总考点汇总常见首优问题常见首优问题1.支气管扩张 清理呼吸道无效或窒息（病人出现咯血时）。2.心肌梗死 疼痛。3.上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血、体液不足或有体液不足的危险。4.急性感染性喉炎 低效型呼吸型态。5.肺炎链球菌肺炎 高热（体温过高）。6.维生素D缺乏性手足抽搐症 有窒息的危险护理计划护理计划 2 2 制定预期目标制定预期目标1.1.近期目标：是需较短的时间就能实现的目标，一般少于近期目标：是需较短的时间就能实现的目标，一般少于7 7天天）。）。2.2.远期目标：是需较长时间才能实现的目标（通常需要几周或几个月）。远期目标：是需较长时间才能实现的目标（通常需要几周或几个月）。总结提示：总结提示：关于护理程序各个步骤的主要内容，考生可简单地记忆如下护理评估系统收集资料护理诊断明确病人的护理问题护理计划确定护理目标并制定护理措施护理实施执行护理计划护理评价评价预期目标是否实现护理病案的书写护理病案的书写护理记录单 采用PIO格式进行记录。n nP:表示病人的健康问题；表示病人的健康问题；n nI：表示护理措施；表示护理措施；n nO：表示护理后的效果表示护理后的效果().).考点：考点：医院和住院的环境医院和住院的环境n 概述n 门诊部n 病区概述医院的任务是医院的任务是“以医疗工作为中心（以医疗工作为中心（），在提），在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作工作”。门诊部门诊部-门诊的护理工作预检分诊预检分诊 接诊时应先简要询问病史，观察病情后，作出接诊时应先简要询问病史，观察病情后，作出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊（病人挂号就诊（）。）。安排候诊和就诊安排候诊和就诊 随时观察病人的病情，如遇高热、剧痛、随时观察病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应安排提前就诊（呼吸困难、出血、休克等病人，应安排提前就诊（）或送急诊室处理。或送急诊室处理。严格消毒隔离严格消毒隔离 对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告（离门诊并做好疫情报告（）。）。门诊部门诊部-急诊的护理工作急救物品的准备急救物品的准备 一切抢救物品做到一切抢救物品做到“五定五定五定五定”，即定，即定数量品种、定点安置、定数量品种、定点安置、定数量品种、定点安置、定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修（）。）。配合抢救配合抢救1.1.实施抢救措施：实施抢救措施：医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，给予紧急处医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，给予紧急处医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，给予紧急处医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，给予紧急处理理理理（），如测血压、给氧、吸痰、止血、建立静脉输液通路，进行人工），如测血压、给氧、吸痰、止血、建立静脉输液通路，进行人工呼吸、胸外心脏按压等。呼吸、胸外心脏按压等。2.2.严格执行查对制度；在抢救过程中，如为严格执行查对制度；在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行当双方确认无误后方可执行当双方确认无误后方可执行当双方确认无误后方可执行（）；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各）；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空瓶要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一种急救药品的空瓶要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。放置，以便查对。总结提示：总结提示：这一部分经常出A2型题，考生应结合题干信息进行判断优先采取哪些紧急处理措施。如病人骨折合并大出血，护士应紧急止血；如病人出现极度呼吸困难，护士应立即给氧；如病人出现休克，护士应迅速建立静脉通道；如病人出现心跳呼吸骤停，护士应立即开放气道，进行胸外心脏按压。病区病区-病区的环境管理安静安静 白天病区较理想的声音强度应维持在白天病区较理想的声音强度应维持在3540dB3540dB。温度和湿度（温度和湿度（）一般病室一般病室一般病室一般病室适宜的温度为适宜的温度为适宜的温度为适宜的温度为18221822；婴儿室、手术室、产；婴儿室、手术室、产房等，室温调至房等，室温调至22242224为宜。为宜。室温过低时室温过低时室温过低时室温过低时，冷的刺激可使，冷的刺激可使病人肌肉紧张病人肌肉紧张病人肌肉紧张病人肌肉紧张，易，易受凉。受凉。室温过高室温过高室温过高室温过高时，肌体散热受到影响，时，肌体散热受到影响，病人感到烦躁病人感到烦躁病人感到烦躁病人感到烦躁，呼吸、消化均受干，呼吸、消化均受干扰。病室相对湿度为扰。病室相对湿度为50%60%50%60%为宜，为宜，湿度过高时，病人感觉闷热湿度过高时，病人感觉闷热湿度过高时，病人感觉闷热湿度过高时，病人感觉闷热，尿液排出，尿液排出增多，加重了肾脏负担。增多，加重了肾脏负担。湿度过低时湿度过低时湿度过低时湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致，空气干燥，水分大量蒸发，可致口舌口舌口舌口舌干燥、咽痛、烦渴干燥、咽痛、烦渴干燥、咽痛、烦渴干燥、咽痛、烦渴。考点汇总考点汇总温度与湿度温度与湿度1.温度 一般病室的温度为1822，中暑病人病室温度为2025，足月儿病室的温度为2224，早产儿病室的温度为2426，新生儿沐浴时病室的温度为2628，鼻饲液的温度为3840，通常情况下灌肠液的温度为3941，中暑病人灌肠液的温度为4，床上洗头水温为4045，肛门坐浴的水温为4346，温水擦浴的水温为5052，热水袋的温度为6070。2.湿度 病室相对为湿度为50%60%，甲醛熏蒸时相对湿度为70%80%。病区病区-铺床法备用床备用床（1 1）目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。）目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。（2 2）操作步骤（重要步骤）操作步骤（重要步骤）1 1）移开床旁桌距床约）移开床旁桌距床约20cm20cm，移床旁椅致床尾正中，距床约，移床旁椅致床尾正中，距床约15cm15cm，放用物于床旁椅上。，放用物于床旁椅上。2 2）将枕套套于枕芯上，系好带；将枕头拍松，使四角充实；枕头平放于床头盖被上，开口）将枕套套于枕芯上，系好带；将枕头拍松，使四角充实；枕头平放于床头盖被上，开口背门。背门。暂空床暂空床目的：保持病室整洁，迎接新病人；供暂时离床病人使用（目的：保持病室整洁，迎接新病人；供暂时离床病人使用（）。）。麻醉床麻醉床（1 1）目的：便于接收、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染（）目的：便于接收、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染（）。）。（2 2）操作步骤（重要步骤）操作步骤（重要步骤）1 1）撤除原有枕套、被套、大单。）撤除原有枕套、被套、大单。2 2）根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部；如需铺在床头，应对齐床中线，上端与床）根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部；如需铺在床头，应对齐床中线，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，下垂部分平整地塞入床垫下。头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，下垂部分平整地塞入床垫下。3 3）同备用床法套好被套；盖被两侧边缘向内反折与床沿平齐，上端与床头平齐，尾端向内）同备用床法套好被套；盖被两侧边缘向内反折与床沿平齐，上端与床头平齐，尾端向内折与床尾平齐；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门。折与床尾平齐；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门。4 4）同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门。）同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门。考点：考点：入院与出院病人的护理入院与出院病人的护理n 入院病人的护理n 出院病人的护理n 运送病人法入院病人的护理入院病人的护理-住院处的护理办理入院手续。办理入院手续。进行卫生处置进行卫生处置 对对急、危、重症病人或即将分娩者可酌情急、危、重症病人或即将分娩者可酌情急、危、重症病人或即将分娩者可酌情急、危、重症病人或即将分娩者可酌情免浴免浴免浴免浴。对传染病病人对传染病病人对传染病病人对传染病病人或疑似传染病病人，应或疑似传染病病人，应送隔离室处置送隔离室处置送隔离室处置送隔离室处置（）护送病人入病区护送病人入病区 护送过程中要注意安全和保暖，护送过程中要注意安全和保暖，必要的必要的必要的必要的治疗（如输液、吸氧等）不能中断治疗（如输液、吸氧等）不能中断治疗（如输液、吸氧等）不能中断治疗（如输液、吸氧等）不能中断（）。）。入院病人的护理入院病人的护理-病人入病区后的初步护理一般病人一般病人(1)(1)准备床单位：病区护士接住院处通知后应准备床单位：病区护士接住院处通知后应将备用床改为暂空床将备用床改为暂空床将备用床改为暂空床将备用床改为暂空床（）。）。(2)(2)填写有关表格：按顺序排列住院病历：填写有关表格：按顺序排列住院病历：体温单体温单体温单体温单（）、医嘱单、入院记录、）、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病病史及体格检查、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。历首页、门诊或急诊病历。急诊病人的护理急诊病人的护理(1)(1)准备床单单位：如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单准备床单单位：如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，位，按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应准备好麻醉床按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应准备好麻醉床按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应准备好麻醉床按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应准备好麻醉床（）。）。(2)(2)做好抢救准备。做好抢救准备。总结提示：总结提示：当病人下肢手术，接收手术时，护士应在床尾加铺橡胶单和中单。入院病人的护理入院病人的护理-分级护理（）护理级别护理级别适用对象适用对象护理内容护理内容特别护理特别护理严重创伤、复杂疑难的大手术后、器器官官移移植植、大大面面积积烧烧伤伤等1.安安排排专专人人24小小时时护护理理，严密观察病情及生命特征；2.严格执行各项诊疗护理措施；3.备齐急救物品及用物；4.做好基础护理，预防并发症一级护理一级护理各各种种大大手手术术后后、休休克克、昏昏迷迷、瘫瘫痪痪、高高热热、大大出出血血、肝肝衰衰竭、肾衰竭、早产儿等竭、肾衰竭、早产儿等1.每每15-30分分钟钟巡巡视视病病人人一一次次，观察病情及生命体征；2.严格执行各项诊疗护理措施；3.按需要准备抢救物品；4.做好基础护理总结提示：总结提示：分级护理的适用对象和护理内容较难记忆，考生只要记住特技护理和一级护理的适用对象即可。至于不同护理级别的护理内容，主要体现在巡视时间的不同。出院病人的护理出院病人的护理-有关文件的处理填写出院时间填写出院时间 用红色水笔在体温单用红色水笔在体温单40-4240-42横线之间相横线之间相应时间栏内，纵向填写出院时间。应时间栏内，纵向填写出院时间。整理出院病历整理出院病历 排列顺序：排列顺序：住院病历首页住院病历首页住院病历首页住院病历首页、出院或死亡记、出院或死亡记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查及检验报告单、护理记录单、医嘱单、及检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单体温单体温单体温单。出院病人的护理出院病人的护理-床单位的处理床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在日光下日光下日光下日光下暴晒暴晒暴晒暴晒6 6小时小时小时小时（）传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理（先消毒，再清洗，最后再次消毒）（先消毒，再清洗，最后再次消毒）（先消毒，再清洗，最后再次消毒）（先消毒，再清洗，最后再次消毒）（）。）。运送病人法运送病人法-轮椅运送法操作步骤操作步骤(1)(1)协助病人坐轮椅：协助病人坐轮椅：轮椅后背与床尾平齐轮椅后背与床尾平齐轮椅后背与床尾平齐轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，面向床头，翻起脚踏板，面向床头，固定车闸；扶病人上轮椅。固定车闸；扶病人上轮椅。(2)(2)推轮椅。推轮椅。(3)(3)协助病人下轮椅：将轮椅推致床尾，协助病人下轮椅：将轮椅推致床尾，椅背与床尾平齐椅背与床尾平齐椅背与床尾平齐椅背与床尾平齐，固定车闸，固定车闸，翻起脚踏板，协助病人下轮椅。翻起脚踏板，协助病人下轮椅。注意事项注意事项 推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向身体尽量向身体尽量向身体尽量向后靠后靠后靠后靠，勿向前倾或自行下车，勿向前倾或自行下车；随时观察病人病情。下坡时；随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。运送病人法运送病人法-平车运送法挪动法挪动法 搬运顺序：搬运顺序：按按上半身、臀部、下肢上半身、臀部、下肢上半身、臀部、下肢上半身、臀部、下肢顺序向平车挪动；顺序向平车挪动；自平车移回床时，先移自平车移回床时，先移自平车移回床时，先移自平车移回床时，先移动下肢，再移动上半身动下肢，再移动上半身动下肢，再移动上半身动下肢，再移动上半身。两人或三人搬运法两人或三人搬运法 两人搬运时，两人搬运时，甲甲甲甲一手托住病人一手托住病人颈肩部颈肩部颈肩部颈肩部，另一手托住病人，另一手托住病人腰部腰部腰部腰部；乙乙乙乙一手托住病人一手托住病人臀臀臀臀部部部部，另一手托住病人，另一手托住病人腘窝腘窝腘窝腘窝。三人搬运时，三人搬运时，甲甲甲甲托住病人托住病人头、颈、肩和背部头、颈、肩和背部头、颈、肩和背部头、颈、肩和背部，乙乙乙乙托住病人托住病人腰和臀部腰和臀部腰和臀部腰和臀部，丙丙丙丙托住病人托住病人腘窝和小腿部腘窝和小腿部腘窝和小腿部腘窝和小腿部。四人搬运法四人搬运法 适用于颈、腰椎骨折适用于颈、腰椎骨折适用于颈、腰椎骨折适用于颈、腰椎骨折或病情较重的病人或病情较重的病人（）。）。运送过程中注意（运送过程中注意（）病人头部应卧于大轮端；病人头部应卧于大轮端；护士应站在病人头侧护士应站在病人头侧护士应站在病人头侧护士应站在病人头侧，以利于观察病情，以利于观察病情；平车上下坡时，平车上下坡时，病人头部应在高处病人头部应在高处病人头部应在高处病人头部应在高处；有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；运送骨折病人，车上需垫木板，并固定好骨折部位；运送骨折病人，车上需垫木板，并固定好骨折部位；进出门时，应先将门打开，进出门时，应先将门打开，不可用车撞门不可用车撞门。