超声诊断学——肝胆胰脾ppt课件.ppt

超超 声声 诊诊 断断 学学解放军一五医院解放军一五医院超声中心超声中心 童清平童清平肝脏1肝脏超声解剖和正常声像图表现2局灶性肝病（肝占位性病变）3弥漫性肝病一、肝脏超声解剖和正常声像图表现1、肝脏超声解剖：Couinaud（库）分段2、肝内管道系统肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道系统肝脏的分叶与分段分叶:4(5)叶8段左叶：左内叶 左外叶 (尾状叶、方叶)、(上段、下段)右叶：右前叶 右后叶 (上段、下段)、(上段、下段)肝脏声像图分叶分段的标志肝静脉 中肝静脉分左右：左右叶分界 右肝静脉分前后：右前叶、右后叶分界 左肝静脉分左内外、左外上下段 肝脏声像图分叶分段的标志门静脉门静脉右前叶：右前叶中央门静脉右后叶：右后叶中央门静脉左支横段：方叶与尾状叶分界门静脉矢状部：左内叶与左外叶门静脉段内支：行走于叶中央Glisson系统在肝门部位置关系：肝内管道系统3、肝脏超声基本切面腹主动脉矢状切面（经左肝切面）右肋缘下斜切（经第一肝门）右肋缘下斜切（经第二肝门）右肋间斜切（肝肾切面）经胰腺水平部近肾门部横断面腹主动脉矢状切面（经左肝切面）在腹正中线或正中旁在腹正中线或正中旁1cm处矢状切面处矢状切面右肋缘下斜切（经第一肝门）横行走向的粗大门脉及其分支横行走向的粗大门脉及其分支肝左、肝中、肝右静脉呈放射状排列向下腔肝左、肝中、肝右静脉呈放射状排列向下腔静脉集中汇流。静脉集中汇流。右肋缘下斜切经第二肝门）右肋间斜切（肝肾切面）肝肾隐窝的观察肝肾隐窝的观察经胰腺水平部近肾门部横断面 胰腺、腹部大血管胰腺、腹部大血管（下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动脉、静脉）（下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动脉、静脉）腹主动脉矢状纵切面腹主动脉矢状纵切面左半肝厚度不超过左半肝厚度不超过6cm长度不超过长度不超过9cm右肝静脉注入下腔静脉切面右肝静脉注入下腔静脉切面 肝右叶最大斜径不超过肝右叶最大斜径不超过1214cm正常肝脏声像图表现二、局灶性肝病1.原发性肝癌2.转移性肝肿瘤3.肝血管瘤4.肝囊肿5.肝脓肿1、原发性肝癌好发年龄：3050岁。男女比例：2.6：1。实验室检查：AFP升高病理分型：弥漫型、块状型、结节型。组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型 声像图表现：直接征象：包膜：多数有完整或不完整包膜。内部回声：不均匀强回声多见（60%），低回声13%，混合型10%。血供丰富。周围暗环：多数具周围窄暗环，血管绕行说。后方回声：无明显衰减或增强。侧后声影：纤维包膜所致。原发性肝癌间接征象：癌栓形成：门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、肝管。淋巴结转移：腹腔、腹膜后。卫星灶：原发性肝癌CDFI:内部及周边血流丰富Doppler:可以探及动脉血流频谱，Vmax高，RI高。CUS（HCC）动脉期整体增强，门脉期等或低增强，延迟期低增强。胆管细胞肝癌动脉期周边增强，门脉及延迟期低或无增强。原发性肝癌原发性肝癌胆管细胞癌特征：境界不清晰。肿块较小时即有远端的胆管扩张。肝门部淋巴结转移较多见。不伴有肝硬化、门脉癌栓等。CDFI:肿块内部血供少。EUS:动脉期周边增强或三期无增强。原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌1、早期动脉相 2、动脉相 3、门静脉相 4、延迟相超声造影时相肝动脉：10-20后开始，持续10-15秒门脉相：30秒-2分钟延迟相：2分钟-6分钟2、转移性肝肿瘤1）全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。2）实验室检查：除生殖腺恶性肿瘤转移外，AFP阴性3）转移途径：门脉系统（胃肠道肿瘤）、体循环、淋巴系统、直接侵入。声像图表现：一般表现：内部回声以低回声为主；多：肝内多发性结节；边：肝包膜下多见；散：左右叶同时见多个结节。CEUS：敏感性和特异性显著提高，发现常规超声和增强CT不能发现的病灶。动脉期周边增强（少血供型）或整体增强（多血供型），门脉及延迟期低或无增强。转移性肝肿瘤原发灶不同，声像图各异：牛眼征（声晕）：多见于乳腺、胃肠道肿瘤转移 血管绕行说、水肿说、包膜说结肠癌：多钙化胰腺癌：极低回声肺腺癌、卵巢癌：囊性变多见黑色素瘤：低回声中点状强回声转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤超声常规：箭头示原发灶超声常规：箭头示原发灶超声造影：大箭示另一病灶，超声造影：大箭示另一病灶，小箭示卫星灶。小箭示卫星灶。3、肝血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤,毛细血管瘤和海绵样血管瘤。声像图表现：边界：清楚、强回声、裂隙征。形态：圆形、椭圆形、不规则形。可压缩性:边缘部的肿块内部回声：各种回声类型均可见，高回声多见。声像图表现：CDFI：多数血管瘤内部无血流信号，17%结节内可见点状、短线状、树枝状血流，呈低阻；周边可见血管穿通征。绒线球征：类似于现在的肝癌造影球CEUS：缓慢性进行性向心性完全性填充，消退较晚。肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤4、肝囊肿多数无明显临床症状，多在体检时发现。声像图表现：形态：圆形、椭圆形，多房性囊肿可为不 规则形。包膜：薄而完整，壁厚13mm，PSV 9mm。可伴有腹水、胆囊壁水肿。脾肿大。肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化伴腹水肝硬化肝硬化肝硬化伴腹水、胆囊壁水肿3、淤血肝心力衰竭所致肝静脉系统淤血、增粗、肝脏增大。肝脏病变的严重程度与心功能状态相关。声像图表现：肝脏增大、变厚，边缘钝圆。肝实质回声均匀，纹理清楚。三支肝静脉扩张，直径达0.82.0cm。在第二肝门呈花瓣样进入下腔静脉。下腔静脉明显增宽，内径达2.54.4cm。淤血肝淤血肝4、布加综合症 （BuddChiari syndrome）肝段下腔静脉或肝静脉部分性或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合症状。临床表现为肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张、下肢浮肿。声像图表现：肝脏体积增大，尾状叶明显。肝静脉迂曲扩张，三支肝静脉之间出现交通支，或者，肝静脉异常入口进入下腔静脉。血流速减慢，偶可见双向频谱曲线。下腔静脉、肝静脉的一支或多支内见异常膜样高回声，或呈节段性管腔狭窄。门脉高压表现。布加综合症布加综合症胆 系1胆道超声解剖和正常声像图表现2胆囊疾病3胆管疾病一、胆系超声解剖和正常声像图表现1、胆囊超声解剖长径9cm，前后径3mm)。2.胆囊肿大。3.胰管扩张。结石与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕。“海岛”征胆总管结石声像图表现直接征象：1.肝内胆管内见强回声团，单发或多发。2.强回声团后方可伴声影。3.结石强回声团沿肝内胆管走向分布。间接征象：1.肝内胆管可以扩张(平行管征)。2.合并感染时肝脏肿大、边缘变钝、肝内脓肿形成。肝内胆管结石2、肝外胆管癌发生在肝门部左右肝管汇合处至胆总管下端，80%为腺癌。扩散方式主要为沿胆管壁上下浸润。淋巴转移以肝门淋巴结多见。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移。声像图表现直接征象：乳头型：胆管扩张、管腔内高回声团块、无声影、不随体 位改变。团块型：胆管扩张、圆形或分叶状高回声肿块堵塞胆管、与管壁无明显分界。截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭 窄，周围可见致密高回声点。间接征象：病灶以上胆系扩张。肝脏弥漫性肿大。肝门部淋巴结肿大或肝内有转移灶。肝外胆管癌肝外胆管癌肝外胆管癌3、先天性胆管囊状扩张症 分为六型：胆总管囊肿（最多见）肝胆管憩室胆总管末端囊肿a肝内及肝外胆管多发性囊肿b肝外胆管多发性囊肿肝内胆管单发或多发性囊肿 （Caroli病：肝内胆管多发性囊肿）声像图表现1.肝内、外胆管的某一部位出现局限性扩大的无回声区。2.圆形、梭形；单发、多发。3.可合并胆管结石。先天性胆管囊状扩张症4、胆道蛔虫病肠蛔虫病的并发症，多发于儿童和青壮年。突发性剑突下阵发性钻顶样剧痛，可向右肩背部放射。可合并胆道感染、胰腺炎、肝脓肿等。声像图表现肝外胆管不同程度扩张，胆总管明显扩张。扩张胆管内可见双线状长条形平行高回声带。偶可见虫体蠕动。胆道蛔虫病胆道蛔虫病5、阻塞性黄疸的鉴别诊断胆总管扩张，胆囊肿大：胆囊管以下胆总管梗阻胆总管扩张，肿囊不肿大：胆囊管以下胆总管梗阻胆总管不扩张，胆囊肿大：病变部位在胆囊颈部胆总管不扩张，胆囊不肿大：肝总管以上病变胰腺1胰腺超声解剖和正常声像图表现2胰腺炎3胰腺囊肿性病变4胰腺肿瘤一、胰腺超声解剖和正常声像图表现1、胰腺超声解剖胰腺位于腹膜后。分头、颈、体、尾四部。形态可分三型：蝌蚪形 哑铃形 腊肠形2、正常声像图表现脾静脉为标志。回声强于肝脏实质回声，弱于肾窦回声。3、胰腺的测量.胰头的测量：切面测量法：根据胰腺的走形划切线，并在胰头测量处做垂直线进行测量。传统测量法：下腔静脉前方测量胰头。.胰体、胰尾的测值：胰体、胰尾的测值：胰体、胰尾的测值：胰体、胰尾的测值：分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的左缘进行测量。左缘进行测量。左缘进行测量。左缘进行测量。.胰腺测量正常值（厚度）：胰腺测量正常值（厚度）：胰腺测量正常值（厚度）：胰腺测量正常值（厚度）：目前多认为：胰头应小于目前多认为：胰头应小于目前多认为：胰头应小于目前多认为：胰头应小于2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm、胰体、胰尾应、胰体、胰尾应、胰体、胰尾应、胰体、胰尾应小于小于小于小于2.2.2.2.0 0 0 0cmcmcmcm。根据胰腺不同的形态可有差异：根据胰腺不同的形态可有差异：根据胰腺不同的形态可有差异：根据胰腺不同的形态可有差异：蝌蚪形胰头最大值可为蝌蚪形胰头最大值可为蝌蚪形胰头最大值可为蝌蚪形胰头最大值可为3.53.53.53.5cmcmcmcm，哑铃形、腊肠形，哑铃形、腊肠形，哑铃形、腊肠形，哑铃形、腊肠形胰尾部测值偏大，常可达上限胰尾部测值偏大，常可达上限胰尾部测值偏大，常可达上限胰尾部测值偏大，常可达上限2 2 2 2cmcmcmcm。主胰管内径主胰管内径主胰管内径主胰管内径2mm2mm2mm2mm，考虑胰管扩张。，考虑胰管扩张。，考虑胰管扩张。，考虑胰管扩张。二、胰腺炎1.急性胰腺炎2.慢性胰腺炎3.胰石症1、急性胰腺炎分两型：急性水肿型胰腺炎出血坏死型胰腺炎声像图表现胰腺弥漫性增大。边界清。实质不均低回声。急性水肿型胰腺炎正正常常胰胰腺腺急急性性胰胰腺腺炎炎声像图表现胰腺肿大边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎2、慢性胰腺炎声像图表现体积缩小形态不规则轮廓不清晰回声不均质胰管可扩张胰管有结石假性囊肿慢性胰腺炎胰腺假性囊肿3、胰石症发病率低，男性多见。临床上以腹痛为最常见表现。分两类：胰管结石（真性结石）胰实质钙化（假性结石）声像图表现胰腺回声类似慢性胰腺炎。胰管扩张、内可见强光点，后方常无声影。胰腺实质内见强光点，考虑实质内钙化灶。胰腺形态失常时考虑胰腺癌可能。胰石症胰石症三、胰腺囊肿性病变1.胰腺囊肿2.胰腺脓肿3.胰腺囊腺癌4.胰腺囊肿性腺瘤1、胰腺囊肿真性囊肿胰腺组织本身形成的囊肿，囊液由囊壁的上皮细胞分泌而来。声像图表现胰腺内无回声囊性结构。先天性囊肿潴留性囊肿寄生虫性囊肿增生性囊肿胰腺真性囊肿声像图表现：声像图表现：声像图表现：声像图表现：胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。后壁回声增强，侧后方声影。后壁回声增强，侧后方声影。后壁回声增强，侧后方声影。后壁回声增强，侧后方声影。单发、多发、内见分隔。单发多发、内见分隔。单发、多发、内见分隔。单发、多发、内见分隔。囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态。囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态。囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态。囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态。假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿囊壁无上皮细胞囊壁无上皮细胞囊壁无上皮细胞囊壁无上皮细胞，囊液形成，囊液形成，囊液形成，囊液形成原因为胰液外渗、或渗液与原因为胰液外渗、或渗液与原因为胰液外渗、或渗液与原因为胰液外渗、或渗液与血液混合包裹而形成。血液混合包裹而形成。血液混合包裹而形成。血液混合包裹而形成。多多多多继发于急性、慢性胰腺炎继发于急性、慢性胰腺炎继发于急性、慢性胰腺炎继发于急性、慢性胰腺炎及胰腺损伤，体积较大。及胰腺损伤，体积较大。及胰腺损伤，体积较大。及胰腺损伤，体积较大。胰腺假性囊肿2、胰腺脓肿胰腺炎的严重并发症声像图表现胰腺体积增大。局限性囊性包块、轮廓不清、壁厚、内伴细小回声、偶可见气体。3、胰腺囊肿性腺瘤来源于胰腺导管上皮的良性肿瘤。见于胰腺各部，以胰体、尾部多见。声像图表现：边界光滑、壁厚、囊壁可见乳头状结构、囊壁偶可办钙化。内部无回声，可见多房分隔。胰腺囊肿性腺瘤4、胰腺囊腺癌罕见，从超声上难以与胰腺囊腺瘤鉴别。术后病理发现囊壁乳头明显增生，突入腔内，甚至充满囊腔。胰腺囊腺癌四、胰腺肿瘤1.胰腺癌2.胰岛细胞瘤3.壶腹癌1、胰腺癌声像图表现直接征象胰腺局限性肿大肿块形态不规则肿块边界不清晰内部回声不均质肿块多呈低回声间接征象胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胆囊、胆总管、肝内胆管、胰管扩张。血管受压。肝脏及远处转移。胰腺癌2、胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤功能性无功能性胰岛细胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤胰岛素瘤瘤体较小，约12cm，临床上反复发作的空腹期低血糖症。声像图表现：胰腺体尾部多见。体积小、边界整齐、质均而光滑。内部呈弱回声、回声均匀。胰岛素瘤无功能性胰岛细胞瘤肿瘤体积巨大，可超过10cm，有包膜，病人无明显临床症状。声像图表现：左上腹巨大肿物，与胰腺体位相连，圆形或椭圆形。内部不均质回声，部分可囊性变。可能恶变，肝内转移。无功能性胰岛细胞瘤3、壶腹癌位于胆总管壶腹部。临床表现为胆总管、胰管阻塞症状，患者进行性黄疸。肿瘤可来源于：主胰管末端 胆总管末端上皮 十二指肠乳头部声像图表现瘤体体积较小，内部高回声，位于胰头及下腔静脉右侧。胰头正常，但胰管、胆管扩张，胆管扩张程度重于胰管扩张。壶腹癌脾脏1脾脏超声解剖和正常声像图表现2脾脏疾病一、脾脏超声解剖和正常声像图表现脾脏呈半月形，中央为脾门，有动静脉进出。脾实质表现为非常均匀的点状中低回声，较正常左肾皮质回声高。厚度不超过4cm，长度不超过11cm。脾静脉内径小于8mm。二、脾脏疾病1.弥漫性脾肿大2.脾囊肿3.脾肿瘤4.脾外伤5.脾梗塞6.脾结核7.脾脓肿及真菌感染性脓肿1弥漫性脾肿大满足以下条件之一者，考虑脾肿大：成年男女皮厚径分别超过4cm和3.8cm，同时脾下缘超过肋缘。脾最大长径超过11cm。脾肿大分轻、中、重三度，与临床标准一致。轻度：深吸气时脾下缘达肋缘下23cm。中度：深吸气时脾下缘超过肋缘3cm，但未超过脐水平。重度：深吸气时脾下缘超过脐水平，前缘超过锁骨中线甚至达腹正中线。弥漫性脾肿大弥漫性脾肿大2、脾囊肿（真性、假性两种类型，假性相对少见）3、脾肿瘤良性：血管瘤多见。声像图与肝脏海绵状血管瘤类似。边界清楚的强回声，内部呈网络状。恶性：淋巴瘤多见。声像图表现为单个或多个低回声结节。也可表现为脾脏弥漫性肿大，实质回声减低。脾血管瘤脾淋巴瘤4、脾外伤脾破裂可分为三种类型：中央型破裂、包膜下破裂、真性脾破裂。声像图表现：中央型破裂：脾实质回声异常，内可见片状、团块状强弱不等的回声（提示血肿）。包膜下破裂：脾包膜下方梭形、不规则形无回声或低回声区，回声增高时提示血肿机化。真性脾破裂：脾脏周围积液、脾包膜连续性中断、腹腔游离积液。脾外伤5、脾梗塞病因：脾动脉栓塞声像图：楔形低回声，尖端向脾门。脾脏动脉栓塞后6、脾结核（全身性血行播散性结核的一部分）声像图表现轻度脾肿大。脾实质内散在多发或局灶单发性结节，治愈后呈点状钙化影。脾结核7、脾脓肿及真菌感染性脓肿脾脓肿 脾肿大、局限性低回声、边界不清。真菌感染性脓肿 少见，声像图多种表现：轮中轮型、靶环型、低回声型、钙化型。脾脓肿