多发伤护理诊断最终版(王连云)PPT课件.ppt

护理诊断n n组织组织灌注不足灌注不足n n清理呼吸道无效清理呼吸道无效n n气体交气体交换换受受损损n n皮肤完整性受皮肤完整性受损损n n疼痛疼痛n n营营养失养失调调n n焦焦虑虑，恐惧，恐惧1 1.护理诊断n n潜在并发症：意外拔管意外拔管 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成2 2.组织灌注不足与出血导致血容量不足有关措施：措施：n n绝对绝对卧床休息，减少搬卧床休息，减少搬动动,减少再出血减少再出血n n迅速建立至少两条静脉通道迅速建立至少两条静脉通道n n遵医嘱快速遵医嘱快速补补液，液，补补充血容量充血容量n n提高氧流量保提高氧流量保证证患者血氧在患者血氧在9090以上以上n n密切注意血密切注意血压压，中心静脉，中心静脉压压的的变变化，化，关注血容量的不足情况关注血容量的不足情况n n密切注意每小密切注意每小时时尿量尿量3 3.n n目目标标：患者尿量达到：患者尿量达到30ml/h30ml/hn n评评价：患者休克得到价：患者休克得到纠纠正正4 4.清理呼吸道无效与患者不能自行咳痰，痰液堵塞有关n n必要必要时时予气管插管或气管切开予气管插管或气管切开(9.14(9.14予予气管插管气管插管)n n保持病室空气清新，温湿度适宜保持病室空气清新，温湿度适宜n n密切密切观观察患者呼吸，血氧察患者呼吸，血氧饱饱和度，血和度，血气分析气分析结结果果n n按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作n n病情允病情允许许与翻身拍背与翻身拍背n n与加与加强强气道湿化气道湿化n n遵医嘱予化痰遵医嘱予化痰药药物物应应用用（9.149.14应应用氨溴用氨溴索）索）5 5.n n目目标标：患者没：患者没发发生堵管危生堵管危险险n n评评价：无管道堵塞，痰液抽吸价：无管道堵塞，痰液抽吸顺顺利利6 6.气体交换受损与肺挫伤有关n n密切密切观观察呼吸等生命体征的察呼吸等生命体征的变变化化n n床床头头抬高抬高30-4530-45，利于呼吸，利于呼吸11n n机械通气机械通气（9.149.14予气管插管予气管插管）n n给给予予镇镇静静镇镇痛（痛（咪达挫咪达挫仑仑10mg10mg间间断推注断推注），），减少氧耗减少氧耗n n及及时时清理呼吸道，保持呼吸道通清理呼吸道，保持呼吸道通畅畅n n及及时处时处理腹理腹胀胀（9.179.17开塞露灌开塞露灌肠肠，解出大便一次，解出大便一次），缓缓解呼吸困解呼吸困难难何山何山.体位体位护护理在减少呼吸机相关性肺炎理在减少呼吸机相关性肺炎发发生的作用生的作用 7 7.目目标标：呼吸平：呼吸平稳稳，血氧，血氧饱饱和度正常和度正常评评价：无二氧化碳潴留氧价：无二氧化碳潴留氧饱饱和度正常，和度正常，呼吸平呼吸平稳稳8 8.皮肤完整性受损与擦伤，卧床，制动有关n n合理使用气合理使用气垫垫床床n n加加强强翻身，更翻身，更换换体位体位n n做好基做好基础护础护理，如床上擦浴，口腔理，如床上擦浴，口腔护护理等。理等。n n观观察外周静脉察外周静脉输输液情况，有无液情况，有无红肿热红肿热痛，出血等痛，出血等n n擦擦伤处伤处予清予清创缝创缝合，消毒避免沾水及合，消毒避免沾水及其他其他污污染物染物n n保持床保持床单单位整位整洁洁，污污染的被服敷料及染的被服敷料及时时更更换换9 9.n n加强营养，增强抵抗力（9.159.15开始予百开始予百普力鼻普力鼻饲饲）n n加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫1010.n n目标：受损处皮肤愈合未发生压疮n n评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮1111.疼痛-与外伤，骨折有关n n给患者提供安静，舒适的休息环境n n与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通）（可以跟患者很好地沟通）n n遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观察药物的作用效果及不良反（9.149.14右美托咪定持右美托咪定持续泵续泵入，血入，血压维压维持在正常范持在正常范围围内）内）n n操作要集中，动作要轻柔1212.n n目标：患者舒适，积极配合n n评价：病人能配合护理工作1313.体温过高（大于38.5）：与骨折感染有关n n密切密切观观察患者的体温，心率察患者的体温，心率变变化，有化，有异常及异常及时时告知医生告知医生处处理理n n遵医嘱遵医嘱药药物或物理降温，注意有无降物或物理降温，注意有无降温温过过快，体液快，体液丢丢失失过过多多（9.169.16予予赖赖氨匹林氨匹林0.9iv0.9iv体温降至体温降至37.837.8）n n及及时时更更换换被服，保持床被服，保持床单单位的清位的清洁洁n n严严格无菌操作格无菌操作n n遵医嘱正确遵医嘱正确应应用抗生素，并用抗生素，并观观察用察用药药效果效果1414.n n目标：患者无发烧n n评价：患者体温在正常范围内（9.179.17日至患者出科未再日至患者出科未再发烧发烧，出科前，出科前T T：36.536.5）1515.营养失调：低于机体需要量-与禁食，体温过高有关n n合理早期营养支持，在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生（9.159.15开始百普力鼻开始百普力鼻饲饲）n n遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者（患者9.149.14输输血后未血后未发发生生输输血反血反应应）n n定时监测血红蛋白的含量，随时定时处理（9.189.18血血红红蛋白：蛋白：110g/l110g/l）n n积极控制体温，降低营养消耗（9.169.16予予赖赖氨匹林降温）氨匹林降温）1616.n n目标：患者体重不下降n n评价：患者血红蛋白含量升高1717.焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通有关n n避免在病人床避免在病人床边谈论边谈论病情病情n n向病人解向病人解释释所所处环处环境（境（患者可以患者可以诉说诉说自己所在自己所在位置）位置）n n适当适当给给予咪达予咪达唑仑唑仑等等镇镇静静药药物物n n在在进进行各行各项项操作前做好解操作前做好解释释核核对对工作，工作，缓缓解精神解精神压压力力1818.n n目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。n n评价：患者克服恐惧心理，积极配合治疗1919.潜在并发症：意外拔管n n加强床旁监护，详细交接班n n妥善固定各管道n n遵医嘱应用镇静药物，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生报告n n尽量采用鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦，宋瑰琦，冯冯影。影。IcuIcu患者气管置管意外脱管分析患者气管置管意外脱管分析许贝许贝，吴，吴丽丽。机械通气人工气道异常情况分析及。机械通气人工气道异常情况分析及护护理理预预防措施。防措施。2020.潜在并发症：深静脉血栓形成n n指指导导患者肢体患者肢体处处于功能位，并适当抬于功能位，并适当抬高下肢促高下肢促进进静脉回流静脉回流n n衣物衣物宽宽松，肢体保暖，室温在松，肢体保暖，室温在2525左左右右n n被被动动肢体按摩，运肢体按摩，运动疗动疗法法（9.179.17医嘱予气医嘱予气压压治治疗疗）n n密切密切观观察足背察足背动动脉，末梢血运，四肢脉，末梢血运，四肢皮温皮温n n静脉静脉导导管正管正压压封管，降低血栓形成封管，降低血栓形成陈晓滨陈晓滨，杨伟杨伟国。国。7070岁岁以上老人深静脉血栓形成的以上老人深静脉血栓形成的护护理干理干预预2121.n n目标：无静脉血栓形成n n评价：患者目前未发生深静脉血栓谢谢聆听！2222.3/1/20243/1/20242323.