儿童ALL诊治进展与展望ppt课件.ppt

儿童急性淋巴白血病诊疗建议儿童急性淋巴白血病诊疗建议珠海市人民医院珠海市人民医院珠海市人民医院珠海市人民医院刘改英刘改英刘改英刘改英临床症状临床症状发热、倦怠、乏力发热、倦怠、乏力骨、关节疼痛骨、关节疼痛贫血症：皮肤黏膜苍白贫血症：皮肤黏膜苍白出血症状：出血症状：皮肤出血点、瘀斑、鼻衄皮肤出血点、瘀斑、鼻衄感染感染(细菌、病毒、真菌、原虫等细菌、病毒、真菌、原虫等)临床体征临床体征肝脾肿大肝脾肿大淋巴结肿大淋巴结肿大腮腺肿大腮腺肿大睾丸肿大睾丸肿大皮肤软组织浸润征皮肤软组织浸润征血象改变血红蛋白及红细胞计数大多降低血小板减少多数白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）符合以下任何一项，引起的并排除其他原因：在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数=5*106/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞有颅神经麻痹症状有影像学检查（CT/MRI）显示脑或脑膜病变、脊膜病变睾丸白血病（睾丸白血病（TLTL）睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。ALLALL分型分型-MICM-MICM细胞形态学分型：骨髓形态学改变 涂片：有核细胞大多呈明显增生或极度增生，少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞=25%诊断为ALLFAB分型：L1、L2、L3ALLALL组织化学特征组织化学特征过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性糖原染色（+-）（+）酸性磷酸酶染色（-）（+-），T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性非特异性酯酶染色阴性免疫分型免疫分型ALLALL分前体分前体B-ALLB-ALL和前体和前体T-ALLT-ALL前体前体T-ALL:T-ALL:TdTTdT、CD34CD34、cytCD3cytCD3、CD7CD7（+）CD1a CD1a、CD2CD2、CD4CD4、CD5CD5、CD8CD8不同程度表达不同程度表达前体前体B-ALL:B-ALL:TdTTdT、CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、CD19CD19、cytCD79acytCD79a（+）多数多数CD10CD10阳性阳性 CD22 CD22、CD24CD24、CD20CD20不同程度表达不同程度表达 成熟成熟B-ALLB-ALL：单一轻链的膜单一轻链的膜IgMIgM和和CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22及及CD10CD10、BCL6BCL6（+）、）、TdTTdT和和CD34CD34（-）免疫学检查细胞遗传学分型细胞遗传学分型染色体数量改变染色体数量改变:高超二倍体高超二倍体(2n50)(2n50)低二倍体低二倍体(2n45)(2n=25%诱导缓解治疗末（第33天）MRD=1*104，且=25%诱导缓解治疗d33BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）诱导缓解治疗末（d33）MRD=1*102，或巩固治疗开始前（第12周 ）MRD=1*103高危高危ALLALL预后确切相关的危险因素预后确切相关的危险因素年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALL染色体数目=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*104，或巩固治疗开始前（第12周）MRD=1*103的患者预后差危险度分型危险度分型LR：不具备上述任何一项危险因素者IR：年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALLt(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1阳性初诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞=25%诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*104，且=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*102，或巩固治疗开始前（第12周）MRD=1*103年龄因素年龄因素vt(4;11),AF4t(4;11),AF4MLLMLL融合基因融合基因 1 1岁岁70%-75%70%-75%青少年约占青少年约占5-9%5-9%vt t（9 9；2222）BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因青少年和成人青少年和成人ALLALL达达25-30%25-30%儿童约占儿童约占4-5%4-5%v高二倍体染色体（多于高二倍体染色体（多于5050条条/细胞）和细胞）和t t（1212；2121），），ETV6-CBFA2ETV6-CBFA2融合基因融合基因通常发生在通常发生在2-92-9岁的儿童岁的儿童诊断时白细胞计数诊断时白细胞计数 100100 10109 9/L /L 高危高危（2525）50100 50100 10109 9/L /L 中危中危 5050条）条）治治 疗疗小儿白血病是可治之症5050年代前急性白血病仅活数月年代前急性白血病仅活数月7070年年代代单单剂剂化化疗疗药药使使小小儿儿ALLALL存存活活率率为为20%20%，8080年年代代我我国采用多药联合及颅脑预防性照射国采用多药联合及颅脑预防性照射ALLALL存活率达存活率达50%50%近近3030年年随随着着诊诊断断技技术术（特特别别是是染染色色体体、分分子子生生物物学学技技术术）提提高高能能准准确确分分型型及及预预后后判判断断，化化疗疗方方案案不不断断改改进进，骨髓移植的开展，近来小儿骨髓移植的开展，近来小儿ALL5ALL5年年EFSEFS达达70%-80%70%-80%H治疗目标治疗目标治愈治愈H治疗原则治疗原则多药联合多药联合早期连续强烈化疗早期连续强烈化疗规则的维持治疗和定期强化规则的维持治疗和定期强化髓外白血病防治髓外白血病防治化疗的现代概念化疗的现代概念 诱导治疗（remission induction therapy）缓解后治疗(post remission therapy)巩固治疗(consolidation therapy)维持治疗(maintenance therapy)强化治疗(intensification therapy)早期强化治疗(early therapy)晚期强化治疗ALLALL的治疗的治疗（）诱导缓解治疗诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段。主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP)（）巩固治疗巩固治疗：经诱导缓解达到CR后，继续治疗个疗程，(CAM)（）庇护所预防庇护所预防：约50%的患儿在三年内可发生CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因，单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量、放疗及鞘注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及性腺发育。（）维持治疗与加强治疗维持治疗与加强治疗：诱导缓解后，体内约有108-1010的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(十X）缓解标准缓解标准（）完全缓解（complete remission CR）临床无贫血出血、感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白90g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板100109/L；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。（）部分缓解(PR)临床、血象及骨髓象项中有或项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%。（）未缓解(NR)临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%，其中包括无效者。复发的治疗复发的治疗骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continued Complete Remission CCR）年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80%以上CR2，约40可长期存活。治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2少，既使获得缓解，很快复发。应用二线化疗药物26与Ara-C，BMT中枢神经系统复发CNSLCNSL的治疗的治疗 联合鞘注：即MTX、Ara-c、DXM三联鞘注，第一周qod，第二周q2d，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各次，此后每q6-8w，直至停止化疗。放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18-26，周内完成，第周开始脊髓放疗10-18。脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。造血干细胞移植造血干细胞移植(HSCT(HSCT)供体 异基因HSCT(Allo-HSCT)同基因HSCT(Syn-HSCT)自体HSCT(Auto-HSCT)来源骨髓移植(BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐血干细胞移植(CBSCT)骨髓移植（骨髓移植（ALLALL）ALL联合化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT才是最有效的治疗手段。