中医诊断学PPT课件.ppt

第一章 绪论中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课程体系中的主要骨干课程。中医诊断学的研究内容，包括对病人进行检查，收集患者的病情资料，采用正确的思维方法进行分析，确定病证的临床表现特点与病情变化的规律等方面，为临床疾病的预防、治疗提供依据。在长期的医疗实践活动中，历代医家积累了丰富的临床诊断经验，形成了中国特有的完整的诊病体系，即四诊（望、闻、问、切），辨证与辨病。中医诊断学所具有的独特诊断方法及对人体生命活动状态的认识，自古至今，一直在临床上发挥着重要的作用，而且在不断地丰富和发展，并对国外医学也产生了一定的影响。1第一节 中医诊断学的主要内容中医诊断学主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大 部分。（一）四诊四诊是对病人进行检查，收集与病人健康有关资料的方法。四诊包括望、闻、问、切四种诊法。1、望诊：视觉观察：病人全身及局部的神、色、形、态和排出物的形、色、质、量等2、闻诊：听觉和嗅觉：声音和气味的变化。3、问诊：询问病人或陪诊者：疾病的发生发展过程、现在症状及其他与疾病有关的情况。4、切诊：用手指触摸切按病人的脉搏及胸腹手足等部位：脉象和体表局部的变化。2（二）诊病诊病，也称辨病，即对疾病的病种做出判断，得出病名的诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象定义。对疾病作出病名诊断，是临床内、外、妇、儿等各科应学习的主要内容。（三）辨证辨证是中医学的精华，为了弄清辨证的含义，首先要掌握症、证、病、辨证等概念。1、症：病人感到自身异常变化及医生通过四诊获得的异常征象，是分析与判断病证的原始依据。如症状：头痛、咳嗽、胸闷等。体征如：面色白、舌质红、脉弦滑。2、证：疾病发生和演变过程中某阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状组成，不同程度地揭示病因、病机、病位、病情、病势。如肝胆湿热证，病位在肝胆，病性为湿热，病机为肝胆湿热。33、病：在病因作用下，机体正邪交争，阴阳失调，所出现的具有一定发展规律的病理演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段相应的证候。如：感冒、肿胀、胁痛、胸痹、水肿、泄泻、失眠、崩漏、百日咳等。4、辨证：在中医理论指导下，对临床病情资料进行综合分析，判断证候，为论治提供依据的思维过程。中医在长期临床实践中，创造了许多辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、经络辨证等辨证方法。它们之间的相互关系。4八纲辨证阳阴表里热寒虚实辨病位为主辨病性为主六经辨证卫气营血辨证三焦辨证脏腑辨证经络辨证气血津液辨证（七情内伤）病因辨证（六淫、疫疠等）正气失常空间位置邪气外侵主要用于内伤杂病时间/层次主要用于外感时病寒六经辨证温病卫气营血辨证湿三焦辨证（上、中焦）5（四）病案病案，又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。6第二节 中医诊断学的基本原则原则有三：整体审查、四诊合参、病证结合。（一）整体审查或称“审查内外”。人体是一个有机的整体，而且人体与外界环境也是统一的，诊断疾病即使局部患病，也应考虑到整个人体及外界环境对病证的影响。外界的有地理环境、季节气候、生活条件、精神环境等。人体内部的有脏腑、经络、皮肉脉筋骨等。（二）四诊合参望、闻、问、切四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集辨证论治所需要的各方面资料。（三）病证结合诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来，通过辨别病证、认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。7朝代医家姓名著作贡献黄帝内经春秋战国至秦汉时代医疗经验和理论的总结，奠定了望、闻、问、切四诊及辨证辨病的基础西汉淳于意“诊籍”历史上最早的病历东汉张仲景伤寒杂病论以六经论伤寒，脏腑论杂病，为系统论述辨证论治的经典著作华佗中藏经论述了脏腑寒热虚实及生死顺逆之法西晋王叔和脉经集前人脉学之大成，是我国现存最早的脉学专著隋代巢元方诸病源候论我国第一部论述病源与证候诊断的专著宋代陈言三因极病证方论创三因学说，是病因、辨证、理法较为完善的著作元代滑寿诊家枢要以浮、沉、迟数、滑、涩六脉为纲危亦林世医得效方论述了危重病证的十怪脉明代李时珍濒湖脉学取诸家脉学之精华，分为27脉张景岳景岳全书传忠录以阴阳为二纲，表、里、寒、热、虚、实为六变，明确此八项辨证的重大作用清代李延罡脉决汇辨以浮、沉、迟、数、虚、实为六纲脉叶大士外感温热篇创温病的卫气营血辨证吴鞠通温病条辨创温病的三焦辨证8第二章 望诊第一节 全身望诊全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法，可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印象，为进一步深入细致的诊察病情打下基础。（一）望神望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系：精充足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。望神意义：了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。望神重点：重点观察两目、神情、气色、体态。9望神1、得神：正气尚盛，脏腑功能未衰，即病亦轻，预后较好。2、失神（1）精亏神衰：正气大伤，精气亏虚，属病重，病情重笃，预后不佳（2）邪盛神乱：邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，或肝风夹痰蒙蔽清窍，属病重3、假神：精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危4、少神：正气不足，虚证的表现5、神乱：颠、狂、痫、脏燥等病证10神志语言两目呼吸面色形体动作反应饮食 得神神志清楚语言清晰有神彩平稳面色荣润肌肉不削动作自如，反应灵敏 少神精神不振懒言乏神少气血色少华倦怠乏力肌肉松软动作迟缓 失神精神萎靡，语言错乱或神昏谵语或猝然昏仆晦暗气微或喘促面色无华形体嬴瘦动作艰难，反应迟钝，或烦躁不安，四肢抽搐，后寻衣摸床，两手握固，牙关紧急 假神突然神识清醒，言语不休，想见亲人面色无华，两颧泛红如妆突然食饮增进对神气的判断及得神、少神、失神、假神鉴别11神乱焦虑恐惧 多属虚证 卑惵、脏躁狂躁不安 多属 阳证狂病、外感 热病淡漠痴呆 多属阴证 癫病、痴呆 卒然昏倒，四肢抽搐 口吐涎沫，醒后如常 癫痫（羊痫风）12（二）望色主要观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。1、望色概念、原理与意义望色色泽皮肤的颜色（色调）变化血色与肤色相兼的外在表现属血属阴反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病属气属阳反映脏腑精气的盛衰判断病情的轻重和预后皮肤的光泽、明度变化 凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻，凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。132、面部与脏腑相关部位灵枢.五色篇的分法，把整个面部的名称分为：鼻名堂。眉间阙。额庭（颜）。颊侧藩。耳门蔽。素问的分候方法：额心；鼻脾；左颊肝；右颊肺；颏肾。1415163、望色十法 望色十法由清代医家汪宏在望诊遵经中提出，即浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭。十法特点主病动态变化浮显于皮肤之间表证浮到沉：表邪入里沉隐于皮肤之内里证沉到浮：里邪出表清清明色舒阳证清到浊：阳证转阴浊浊暗色惨阴证浊到清：阴证转阳微浅淡虚证微到甚：因虚致实甚深浓实证甚到微：实证转虚散疏散新病散到搏：邪气渐聚搏壅滞久病搏到散：邪气将解泽润泽轻病泽到夭：精气渐衰夭枯槁重病夭到泽：精气渐复174、常色与病色常色有主色、客色之分；病色有善色、恶色之分。概念概念特点特点分类及意义分类及意义常色常色正常面色（我国正常面色（我国人为红黄隐隐，人为红黄隐隐，明润含蓄）明润含蓄）明润（面色光明润泽，是明润（面色光明润泽，是精气充盈的表现）。含蓄精气充盈的表现）。含蓄（面色隐含于皮肤之内而（面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含不特别显露，是精气内含而不外泄的表现）而不外泄的表现）主色主色人生来就有的基人生来就有的基本面色，属个体差异，一本面色，属个体差异，一生基本不变。生基本不变。客色客色因季节、气候不因季节、气候不同而发生正常变化的面色同而发生正常变化的面色病色病色因病而发生异常因病而发生异常改变的面色改变的面色晦暗（面色枯槁晦暗，是晦暗（面色枯槁晦暗，是精气虚衰的表现）。暴露精气虚衰的表现）。暴露（某种面色异常明显，是（某种面色异常明显，是病色外现或真脏色外露的病色外现或真脏色外露的表现）表现）善色善色面色光明润泽，面色光明润泽，说明虽病而精气未衰，胃说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证轻病、阳证恶色恶色面色枯槁晦暗，面色枯槁晦暗，说明精气已衰，胃气不能说明精气已衰，胃气不能上荣于面，属久病，重病、上荣于面，属久病，重病、阴证阴证18五色正常面色轻润面色（善色）重病面色（恶色）青如以缟裹绀如翠羽如草兹赤如以缟裹朱如鸡冠如衃血黄如以缟裹蒌实如蟹腹如枳实白如以缟裹红如豕膏如枯骨黑如以缟裹紫如鸟羽如炲195、病色交错正病正色病与色相应。病色交错病与色不相应。生克顺逆病色交错中，相生为顺病色交错中，相克为逆色生病：吉中之顺病生色：吉中小逆病克色：凶中之顺色克病：凶中之逆20 五脏五脏 正病正色正病正色 病色交错病色交错色生病（吉色生病（吉中之顺）中之顺）病生色（吉病生色吉中小逆）中小逆）病克色（凶病克色（凶中之顺）中之顺）色克病（凶色克病（凶中之逆）中之逆）肝肝 青青 黑黑 赤赤 黄黄 白白 心心 赤赤 青青 黄黄 白白 黑黑 脾脾 黄黄 赤赤 白白 黑黑 青青 肺肺 白白 黄黄 黑黑 青青 赤赤 肾肾 黑黑 白白 青青 赤赤 黄黄216、五色主病的主要表现和意义面白：主虚证、寒证、脱血、夺气。（1）面色淡白无华血虚证、失血证。（2）面色晄白虚浮阳虚水泛。（3）面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛。面黄：主脾虚、湿证。（1）面色萎黄脾胃气虚。（2）面黄虚浮脾虚湿蕴。（3）面目一身俱黄黄疸病。面赤：主热证，亦可见于戴阳证。（1）满面通红实热证。（2）午后两颧潮红阴虚证3）久病重病面色苍白而两颧泛红如妆戴阳证。22面青：主寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风。（1）面色淡青或青黑寒盛、痛剧。（2）面色与口唇青紫多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。（3）面色青黄肝郁脾虚。（4）小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风。面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。（1）面黑暗淡多属肾阳虚。（2）面黑焦干多属肾阴虚。（3）眼眶周围发黑肾虚水饮内停，或寒湿带下。（4）面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久。23颜色颜色五行五行五脏五脏 主病及机理主病及机理 特点特点青青木木肝肝主风主风风气通肝，肝失疏泄，气血不畅风气通肝，肝失疏泄，气血不畅主痛主痛气道不通，气血阻滞气道不通，气血阻滞主寒主寒寒主收引，经脉拘急，血行不畅寒主收引，经脉拘急，血行不畅主血瘀主血瘀瘀阻血脉瘀阻血脉面色青面色青阵发性发青阵发性发青青黑青黑青紫青紫红红火火心心主热（实虚）热则血行加快，络脉血液充盈主热（实虚）热则血行加快，络脉血液充盈戴阳证戴阳证 虚阳外越虚阳外越满面通红满面通红颧部潮红颧部潮红面红如妆面红如妆黄黄土土脾脾主湿（湿证主湿（湿证湿邪阻遏，气血受困；黄疸湿邪阻遏，气血受困；黄疸湿郁发黄）湿郁发黄）主虚主虚 脾虚（生化之源不足，荣血亏虚；水湿失运，阻遏气脾虚（生化之源不足，荣血亏虚；水湿失运，阻遏气血）血）面黄而垢面黄而垢黄如橘子黄如橘子黄如烟熏黄如烟熏淡黄消瘦淡黄消瘦淡黄浮胖淡黄浮胖白白金金肺肺主虚（阳虚，气虚主虚（阳虚，气虚推动无力，气血不充；血虚推动无力，气血不充；血虚荣血荣血亏虚，不能上荣）亏虚，不能上荣）主脱血主脱血血脉空虚血脉空虚晄白晄白淡白淡白淡白黄瘦淡白黄瘦白而无华白而无华黑黑水水肾肾主寒（血失濡养，血行不畅）主寒（血失濡养，血行不畅）主肾虚（阳虚；阴虚主肾虚（阳虚；阴虚阴虚内热，虚火上熏）阴虚内热，虚火上熏）主水饮主水饮肾虚水泛，气血受困肾虚水泛，气血受困主血瘀主血瘀瘀阻经脉瘀阻经脉面色黧黑面色黧黑黑而干焦黑而干焦眼眶黑眼眶黑紫黑紫黑24（三）望形体望形体是观察病人形体的强弱、胖瘦、体质形态和异常表现来诊察病情的方法。原理：形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。不同的体形其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。意义：诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。1、望形体的内容望形体的内容包括强、弱、胖、瘦。确定人体胖瘦的指标临床较常用的是：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18.522.9；18.5为体重过低；23为超重；2324.9为肥胖前期；2529.9为度肥胖；30为度肥胖。25 形体 特征 临床意义 强骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽内脏坚实，气血旺盛，抗病力强 弱骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁内脏脆弱，气血不足，抗病力弱 胖体胖能食，肌肉坚实，神旺有力形气有余，属精气充足，身体健康体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力形盛气虚，属阳气不足，多痰多湿 瘦体瘦颧红，皮肤焦干久病卧床不起，骨瘦如柴形瘦阴虚，属阴血不足，内有虚火脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危262、体质形态的特征和意义 分类 特征 临床意义阴脏人体型短胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰阳较弱而阴偏旺，患病易从阴化寒阳脏人体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前俯阴较亏而阳偏旺，患病易从阳化热阴阳和平之人 体型介于前两者之间阴阳平衡，气血调匀27（四）望姿态望姿态是观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。原理：病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰、病情的寒热虚实关系密切。阳热、实证多表现为躁动不安，阴、寒、虚证多表现为喜静懒动。肢体的异常动作常与特定的疾病有密切关系。意义：诊察病性的阴阳寒热虚实、脏腑的病变程度和诊断某些疾病。凡动、强、仰、伸者，多属阳、热、实证；反之，凡静、弱、俯、屈者，多属阴、寒、虚证。望姿态的内容包括：动静姿态、衰惫姿态、异常动作。病人的动静姿态和疾病有密切的关系，不同的疾病产生的不同姿态。脸、面、唇、指不时颤动，在外感热病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，筋脉失养。手足蠕动，多属虚风内动。28 四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属于痉病，或因于风，或因于寒，或因于湿，或因于热，或因于虚，多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热人营血，也可见于气血虚弱筋脉失养。此外，痫症、破伤风、狂犬病等，也致动风发痉。若两手撮空，或循衣摸床，则是失神的危重证候。若手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿症，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致。关节肿痛，以致肢体动作困难，为痹症。四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪。卒然昏倒，半身不遂，口眼涡斜，为中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂（偏瘫），或口眼歪斜，为风中经络，或中风之后遗症。若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。卒倒而口开，手撒遗尿，是中风脱证；牙关紧闭，两手握固，是中风闭证。盛夏卒倒面赤而汗出，多为中暑。29 内容内容 主要表现主要表现 临床意义临床意义 动静姿态动静姿态坐而喜仰，喘粗痰多坐而喜仰，喘粗痰多多属肺实气逆多属肺实气逆坐而喜俯，少气懒言坐而喜俯，少气懒言多属肺虚体弱多属肺虚体弱卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧多属阳、热、实证多属阳、热、实证卧时面常向里，喜静懒言，身重不能转侧卧时面常向里，喜静懒言，身重不能转侧多属阴、寒、虚证多属阴、寒、虚证仰卧伸足，掀去衣被仰卧伸足，掀去衣被多属实热证多属实热证蜷卧缩足，喜加衣被蜷卧缩足，喜加衣被多属虚寒证多属虚寒证但坐不得卧，卧则气逆但坐不得卧，卧则气逆多属咳喘肺胀，或水饮停于胸腹多属咳喘肺胀，或水饮停于胸腹但卧不得坐，坐则昏眩但卧不得坐，坐则昏眩多属气血大虚，或夺气脱血多属气血大虚，或夺气脱血 衰惫姿态衰惫姿态头部低垂，目陷无光头部低垂，目陷无光精气神明将衰惫之象精气神明将衰惫之象后背弯曲，两肩下垂后背弯曲，两肩下垂心神宗气将衰惫之象心神宗气将衰惫之象腰疲软疼痛，不能转动腰疲软疼痛，不能转动肾将衰惫之象肾将衰惫之象两膝屈伸不利，行则俯身扶物两膝屈伸不利，行则俯身扶物筋将衰惫之象筋将衰惫之象不能久立，行则振摇不稳不能久立，行则振摇不稳骨将衰惫之象骨将衰惫之象 异常动作异常动作脸、唇、指、趾颤动脸、唇、指、趾颤动为动风先兆，或气血不足，筋脉失养为动风先兆，或气血不足，筋脉失养四肢抽搐，角弓反张四肢抽搐，角弓反张肝风内动肝风内动卒然神昏，口角歪斜，半身不遂卒然神昏，口角歪斜，半身不遂中风中风恶寒战栗恶寒战栗伤寒欲作战汗，或为疟疾伤寒欲作战汗，或为疟疾肢体软弱，运动不灵肢体软弱，运动不灵多属痿病多属痿病关节拘挛，屈伸不利关节拘挛，屈伸不利多属痹病多属痹病30第二节 局部望诊局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据诊病的需要，对病人的某些局部表现进行深入、细致的观察。可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。（一）望头面1、望头部包括望头形、囟门、头部动态和头发，可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。头为精明之府，中藏脑髓，脑为髓海，髓为精化，精藏于肾；发为肾之华，为血之余；头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴经及任脉亦上达于头。阳明经与任脉行于头前，太阳经与督脉行于头后，少阳经行于头两侧，足厥阴经系目系达巅顶。脏腑精气皆上荣于头，故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。31头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm，6个月时约42cm，1周岁约45cm，2周岁约47cm，3周岁约48.5cm。410岁共增加约1.5cm。18岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。明显超出此范围者为头行过大，反之为头形过小，但无论头形偏大或偏小，凡智力发育正常者，一般无病理意义。（1）头形：小儿头颅均匀增大，323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970712024/2/29 周四727374757677787980818283848586878889909192939495969798991001011021031041051061071081091101111121131141151161171181191201211221231241251261271281291301311321331341351361371381391401411422024/2/29 周四143