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蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血湖南省人民医院集团桃江县人民医院长沙医学院附属桃江县人民医院 彭 骏 神经内科主治医生Company Logo蛛网膜下腔出血概念、解剖位置、病因及发病机制1病理生理、临床表现2辅助检查、诊断及鉴别诊断3治疗要点及预后Company Logo蛛网膜下腔出血的概念 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (英文：英文：SubarachnoidSubarachnoid hemorrhage,hemorrhage,SAH)SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的腔出血。约占急性脑卒中的10%10%。常见的病因包常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底部异括动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、血液疾病等。常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、血液疾病等。Company Logo蛛网膜下腔的解剖位置概念：概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的占脑卒中的6%6%8%8%。病因：病因：先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoyamoyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。瘤、结缔组织疾病、血液病。Company Logo蛛网膜下腔出血的发病机制 发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形（病因）动脉瘤和动静脉畸形（病因）管壁薄弱管壁薄弱 血压骤升和饮酒（诱因）血压骤升和饮酒（诱因）血管破裂血管破裂血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔Company Logo蛛网膜下腔出血的病理生理病生病生病生病生病生病生病生病生颅内容物增加颅内容物增加致颅内压增高致颅内压增高 血液凝固或血血液凝固或血红蛋白等沉积红蛋白等沉积导致阻塞性脑导致阻塞性脑积水积水血液刺激脑血液刺激脑膜致剧烈头膜致剧烈头痛和脑膜刺痛和脑膜刺激征激征血液及分解产血液及分解产物刺激丘脑下物刺激丘脑下部和脑干致发部和脑干致发热、高血糖、热、高血糖、急性心肌缺血急性心肌缺血和心律失常等和心律失常等 血细胞分解释放血细胞分解释放5-羟色胺、血栓羟色胺、血栓烷烷A2和组织胺和组织胺等致脑动脉痉挛等致脑动脉痉挛，严重者导致脑，严重者导致脑梗死梗死Company Logo蛛网膜下腔出血的临床表现并发症并发症诱因及诱因及先兆症状先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛预警性头痛典型典型临床表现临床表现90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛：（爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”）：突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；可伴有意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症Company Logo蛛网膜下腔出血的临床表现n n轻重患者临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。n n60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起病缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病，其他并发症出现率高。易漏诊或误诊。Company Logo蛛网膜下腔出血的辅助检查CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影Company Logon发病急骤，出现剧烈头痛、呕吐；发病急骤，出现剧烈头痛、呕吐；n有脑膜刺激征、玻璃体下片块状出血；有脑膜刺激征、玻璃体下片块状出血；n血性脑脊液；血性脑脊液；nCT检查证实蛛网膜下腔有血。检查证实蛛网膜下腔有血。1.1.诊断诊断 诊断及鉴别诊断Company Logo蛛网膜下腔出血的CT表现Company Logo(1)高血压性脑出血高血压性脑出血也可见反应迟钝、血性也可见反应迟钝、血性CSF；明显局灶性体征偏瘫、失语等。明显局灶性体征偏瘫、失语等。2.2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断及鉴别诊断Company LogoSAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄发病年龄粟粒样动脉瘤多发于粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉岁，动静脉畸形青少年多见，常在畸形青少年多见，常在1040岁发病岁发病50岁岁65岁多见岁多见常见病因常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化高血压、脑动脉粥样硬化起病速度起病速度急骤，数分钟症状达到高峰急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压高血压正常或增高正常或增高通常显著增高通常显著增高头痛头痛极常见，剧烈极常见，剧烈常见，较剧烈常见，较剧烈昏迷昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征神经体征颈强、颈强、Kernig征等脑膜刺激征征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底眼底可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液均匀一致血性均匀一致血性洗肉水样洗肉水样2.2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断及鉴别诊断Company Logo(2)颅内感染颅内感染结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征头痛、呕吐及脑膜刺激征,但先有发热，但先有发热，CSF检检查提示感染。查提示感染。2.2.鉴别诊断鉴别诊断 诊断及鉴别诊断Company Logo治疗要点n n一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床4 46W6W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（如用避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（如用力排便、咳嗽、情绪激动等）；力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦烦躁躁不不安安者者可可给给予予镇镇静静剂剂；头头痛痛可可用用止止痛痛药药；保保持便通可用缓泻剂；持便通可用缓泻剂；需审慎降压至需审慎降压至160/100mmHg160/100mmHg；心电监护监测心律失常；心电监护监测心律失常；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。防止褥疮等。Company Logo治疗要点n n脱水降颅压脱水降颅压2020甘露醇、速尿、白蛋白等。甘露醇、速尿、白蛋白等。n n防止再出血（止血）防止再出血（止血6 6氨基乙酸（氨基乙酸（EACAEACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBAPAMBA）、）、vitKvitK3 3等。等。n n防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛CaCa+桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。Company Logo治疗要点n n其他疗法其他疗法腰腰穿穿缓缓慢慢放放出出血血性性脑脑脊脊液液10-20ml10-20ml次次，每每周周2 2次次，可可减减少少迟迟发发性性血血管管痉痉挛挛，降降低低颅颅内内压压，减减轻轻头头痛痛。应注意有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。应注意有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。n n手术治疗手术治疗根根除除病病因因、及及时时止止血血、预预防防再再出出血血及及血血管管痉痉挛挛、防止复发。防止复发。在发病后在发病后24247272小时进行。小时进行。Company Logo预后n n预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。疗等有关。n n约约12%12%动脉瘤所致动脉瘤所致SAHSAH患者发病后尚未接受治疗即患者发病后尚未接受治疗即死亡，死亡，20%20%患者死于入院后，患者死于入院后，再出血和迟发性脑再出血和迟发性脑血管痉挛血管痉挛是动脉瘤性是动脉瘤性SAHSAH急性期主要的死亡和致急性期主要的死亡和致残原因。残原因。n n近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由已使总死亡率由50%50%降至降至33%33%。谢谢大家！谢谢大家！