冷沉淀的制备及应用范围.doc

冷沉淀的制备及应用范围
冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1~6℃条件下不溶解的白色沉淀物，它是P00l博士在1964-1965年期间发现的，被加热37℃时呈溶解的液态，主要含有第Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子(VWF)、第ⅩⅢ、以及纤连蛋白等成分。现就冷沉淀的制备、临床应用及效果给大家介绍一下。 1　冷沉淀的制备与质量 1.1　冷沉淀的制备　选取健康无偿献血者,各项检查指标合格,采集400 mL全血后6~8 h内经分离新鲜液体血浆于-50℃冻成型后的新鲜冰冻血浆放置-30℃保存。制备冷沉淀时,将-30℃保存血浆放置于1~6℃环境下溶解、分离出冷不溶物,放置-30℃冻存或直接应用于临床。 1.1.1离心法Pool) 1.1.1.1原料血浆的融化 1.1.1.1.1 4℃冷藏箱法：将原料血浆从-30℃冰箱内取出，置于1~6℃冷藏箱内缓慢融化。 1.1.1.1.2 水浴融化法：将原料血浆从-30冰箱取出，值室温5分钟，待双联袋间的塑料管变软后，放入15℃水浴箱内，启动摇摆装置，约30分钟后温度调至4℃，当原料血浆袋全部融化时(约60~90分钟)，然后把水温调至0~2℃。 1.1.1.2融化后的原料浆于0~4℃以离心力2000g离心10分钟，使冷沉淀下沉于塑料袋底部，快速去除上清液,剩20~30 mL左右即为冷沉淀。 1.1.2连续融化虹吸法(Mason),将原料浆袋置于1~6℃水浴装置中，另一空袋悬于水浴箱外且位置低于血浆袋，两袋之间形成一定的落差，血浆溶化后随时被虹吸至空袋内，当融化至剩下40~50ml时，闭合导管，阻断虹吸，将冰冻血浆袋和冷沉淀热和断离。 1.2　冷沉淀的质量　冷沉淀质量受温度、时间以及其他各种因素影响。从采血到制备过程中室温制备原料浆会使第Ⅷ因子含量偏低;说明温度对冷沉淀质量有影响。经研究使用亚甲蓝光照法(MB)进行病毒灭活的冷沉淀与原血浆比较,Ⅷ因子和血管性血友病因子(Vwf)活性分别别下降30%和11%,纤维蛋白原浓度下降40%。血液4℃保存18 h其Ⅷ因子含量与6℃保存6~8 h相比下降23%,冷沉淀制备时间对凝血因子含量有影响,FFP一旦融化,Ⅷ因子活性随时间延长而明显降低,12 h衰减41.17%,24 h衰减42.82%,改良水浴融化虹吸法制备冷沉淀FⅧ含量明显高于Pool。因此,制备冷沉淀一定要控制好各方面影响因素,包括时间、温度、制备等,同时选择制备方法,采血过程的冷链控制,只有保证血浆中各种凝血因子的有效成分,才能制备出高质量的冷沉淀。 1.3　冷沉淀的安全性　细菌污染是血液制剂危险因素之一,因而,加强皮肤消毒,加强菌血症或潜在菌血症献血者的献血前筛查,可有效避免静脉穿刺发生的细菌污染,提高输血安全系数。巨细胞病毒(HCMV)与输血密切相关,输血存在传播HCMV的风险,也可以激活受血者体内潜伏的HCMV。血液检测技术可以有效避免或降低经血传播病毒的输血传播,但是,由于血液检测方法灵敏度问题,新病毒出现或病毒变异及血液检测项目有限,尤其是血清学检测技术存在“窗口期”、病毒变异、免疫沉默等原因造成漏检,使这些漏检的血液存在感染性,血液质量存在隐患,说明冷沉淀制剂不可能达到零危险,仍然有感染病毒的风险。而病毒灭活技术对原料浆进行处理,对血液制剂的安全性有了重要保障,冷沉淀的病毒灭活主要为有机溶剂法(SD),经灭活后,Ⅷ因子和血管性血友病因子(VWF)和纤维蛋白原的平均回收率均大于93%,用SD法在小范围内进行病毒灭活,结果血浆蛋白的回收率很好,对HIV、牛病毒性腹泻病毒(BVDV)和猪伪狂犬病病毒(PRV)的灭活指数分别达到4.17、7.73和4.72。该方法对密封袋内小剂量汇集的冷沉淀进行病毒灭活不但能够提高病毒灭活的性能,而且可以提高Ⅷ因子、VWF和纤维蛋白原的活性。有资料证明,规律性地使用Ⅷ因子预防性治疗可减少血友病A患儿出血的频率,使用重组Ⅷ因子成本较高,然而,通过病毒灭活的冷沉淀可以降低治疗成本。 2　冷沉淀的适应证及使用剂量 2.1　冷沉淀的适应证和剂量　冷沉淀主要用于补充凝血因子,血友病A是常见的出血性疾病之一,患者终身需要补充Ⅷ因子治疗或预防出血。还用于体内凝血因子过度消耗或患严重肝脏疾病或体内产生相应凝血因子抗体而导致凝血因子活性降低或丧失的获得性凝血因子缺乏症以及烧伤、外科手术、肝脏移植等患者。冷沉淀用于外科手术或出血倾向疾患时,可输注冷沉淀10~20 IU/次,用于治疗vWD缺乏症或异常患者,一般推荐剂量为1I U/10 kg。用于治疗纤维蛋白原缺乏症通常是纤维蛋白原水平低于0.8~1.0g/L同时存在严重微血管出血或外伤等,先天性纤维蛋白原缺乏、纤维蛋白原在1.0~1.5 g/L存在潜在出血危险或进行性出血的患者等。治疗肛门痔疮手术、烧伤患者、肿瘤患者放疗后口腔溃疡创面愈合等,一般输注剂量为10~16IU/次。前15min输注速度应小于或等于5 mL/min,连续输注可加少量生理盐水(10~15 mL)稀释,避免凝集堵塞针头。 2.2　冷沉淀的作用机制　冷沉淀含第Ⅷ因子、纤维蛋白原、纤连蛋白等,纤连蛋白是细胞间、细胞与基质间粘连的重要因子,在维持细胞正常结构和功能,促进上皮细胞移行、修复和机体免疫调控等方面起重要作用。冷沉淀通过形成纤维蛋白膜,对溃疡创面有机械性牵拉作用,从而促使创口收缩,对肿瘤患者放疗后口腔溃疡创面愈合有明显作用。大量Ⅷ因子和纤连蛋白随冷沉淀输入,使体内凝血因子和纤连蛋白在短期内迅速上升,可及时为患者补充各种凝血因子,对凝血功能有促进作用。高浓度的纤连蛋白作为“趋化因子”促使单核细胞、上皮细胞、成纤维细胞等向创面移动,并与坏死组织碎片、某些细菌结合促进吞噬,净化伤口,并与成纤维细胞、纤维蛋白凝块共同形成支架,加快上皮生长和小血管开放。冷沉淀还可黏附结构蛋白,充当间质,使它们相互黏附,加固细胞间结合,防止肿瘤细胞扩散。由于冷沉淀富含纤维蛋白原、高浓度的纤连蛋白、高浓度的Ⅷ因子及ⅩⅢ因子等多种凝血因子,故其有利于凝血酶的形成,可抑制创面炎症、抑制细菌生长,促进炎症吸收,减少渗出,是促进手术、烧伤创面结痂快、痂皮薄且平整的重要因素。 2.3　冷沉淀的临床应用　心脏手术由于体外循环、血液稀释、血小板破坏、心体温变化及凝血因子耗竭等而出现凝血功能障碍,术后易出血、渗血等,术后使用冷沉淀可明显减少输血剂量且凝血功能指标明显改善[。冷沉淀的应用时机也是确定止血效果的重要因素,术中及时使用可有效控制出血,减少血液制品的输注,并减少并发症和死亡率。冷沉淀中富含Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、ⅩⅢ因子、纤连蛋白等,输入体内后激活形成活性物质,有利于凝血酶的形成,对止血起到重要作用。大量输血会引起凝血因子减少,术中大量输血患者术后风险较高:术后几天肝功能很差,易感染及发生胃肠道并发症,易发生排斥反应,缩短对激素的耐受期和生存率下降;而在术中使用大量冷沉淀,经临床资料显示止血效果好,不良反应少,在降低输血风险的同时提高了手术的成功率[。肝移植患者术中易发生凝血功能紊乱,原因是肝病本身造成的凝血因子减少、血小板减少或功能不全。冷沉淀可以补充各种凝血因子,减少术中出血,也减少感染机会。在心脏、肝脏等外科手术以及整形外科、烧伤清创手术中使用冷沉淀,对控制出血,降低创面感染率,促进烧、烫伤创面的愈合是比较妥当的。另外,冷沉淀中纤连蛋白促进巨噬细胞吞噬作用,增加吞噬细胞吞噬功能,术后抗感染和消炎作用显著。失血性休克患者在大量输血时,血小板消耗和低体温可以共同作用,引起微血管出血并发休克,在抗休克、纠正低体温基础上,可输注血小板和富含凝血因子的血液制品,尤其是急性大出血患者输注冷沉淀联合单采血小板后,凝血指标显著改善,24 h有效止血率达到82.3%。对于发展到弥漫性血管内凝血(DIC)的患者,则需要大量输注浓缩血小板、FFP和冷沉淀。而冷沉淀联合冰冻血小板输注与单独输注冰冻血小板相比可以显著缩短止血时间,严重创伤失血性患者治疗中联合输冷沉淀和冰冻血小板有显著的止血效果,尤其是大出血患者治疗中,联合输注比单独输注具有更加显著的止血效果。肝脏移植手术中严重出血患者及时补充血小板及凝血因子可消除其凝血障碍。冷沉淀制剂不仅单独使用有良好的治疗效果,在与红细胞、血小板等血液制剂联合使用过程中不但可以发挥其良好效果,同时也增加了其他血液制剂的临床效果。 2.4　冷沉淀的应用效果　由于冷沉淀富含Ⅷ因子、ⅩⅢ因子及纤维蛋白原等浓缩物,Ⅷ因子具有良好的促凝血功能,尤其对肝癌、肝脏移植等手术患者,因肝脏不能及时合成各种凝血因子,联合血小板应用可有效消除其凝血障碍,突显冷沉淀的应用价值。冷沉淀在肝脏移植手术中的合理使用能有效地减少术中出血量,减轻术后伤口及组织渗血,促进伤口愈合。对于遗传性纤维蛋白原缺乏症和获得性纤维蛋白原缺乏症,冷沉淀是治疗获得性纤维蛋白原缺乏症的标准治疗方法,能够快速提高严重外伤早期纤维蛋白原和vWF的浓度,且优于普通的纤维蛋白原浓缩制剂。可见冷沉淀在外科、心脏手术、化脓性感染等方面具有良好的治疗效果,正确使用冷沉淀对缩短疗程、提高疗效等起重要作用。部分血友病A患者经常输注含凝血Ⅷ因子的血液制品治疗后产生一种可特异性抑制或灭活外源性Ⅷ因子的物质,称为Ⅷ因子抑制物(同种异体抗体)。这种抑制作用尤其对处于非免疫耐受状态患者接受Ⅷ因子治疗后其抑制物的发生率较高,而免疫耐受可用于产生Ⅷ因子抑制物患者的治疗。但是,通过输注转导IgG抗原的B细胞可以建立对Ⅷ因子的免疫耐受,对免疫耐受无效的患者也可以利用利妥昔单抗辅助治疗血友病A患儿,其临床症状得以显著的改善且抑制物滴度明显降低,但单独使用不足以获得持久的免疫耐受,对高滴度、高反应型的抑制物患者治疗效果不佳。通过增加具有免疫作用的细胞因子IL-10和TGF-B可以减少FⅧ抑制物的产生。说明有针对性使用冷沉淀治疗血友病A患者对治疗效果及减少不良反应的发生是完全可以实现的。另外,研究显示,1个月大的患儿在接受替代治疗后其抑制物的发生率是41%,而18个月大的患儿只有18%。说明Ⅷ因子治疗的年龄越小越易产生FⅧ抑制物,建议小于1周岁的血友病A患儿接受输血治疗时,尽可能不输注冷沉淀等含FⅧ的制品。

血浆制品的制备 1血浆制品的制备
目前国内常用的血浆制品，根据制备方法及血浆来源的不同分为4种。
1.1新鲜