病案讨论ppt课件.ppt

11 11月病案讨论月病案讨论一剖宫产术中停跳案例分析一剖宫产术中停跳案例分析 产妇，25岁，孕43周，准备行剖宫产，术前各检查指标正常。术前硬膜外麻醉，推入利多卡因12ML时，患者烦躁不安，随之昏迷，逐渐加深，瞳孔缩小，深浅反射消失。1分钟后出现心律、呼吸不稳定。初步考虑“麻醉药过敏”，给予吸氧、地米10MG、肾上腺素1支，心电显示心律不齐，窦性停博，室性早博（2联），患者唇绀紫，血氧饱和度82，血压75/50MMHG。给予气管插管，麻醉机气囊给氧，胸外按压,多巴胺8-10微克/千克.分钟、阿托品1支静滴、碳酸氢钠100毫升静滴，生命征逐渐恢复正常。1小时后，患者血氧饱和度一直不稳，后发现气管插管插入一侧支气管，更正后血氧饱和度达96-98。患者呼吸异常吃力，拔管吸痰后呼吸平稳，接上氧管呼吸再次异常吃力，拔管后缓解。目前2小时后，患者仍然昏迷状态，生命体征平稳。经会诊考虑，给予剖宫产，再抢救婴儿和患者手术过程顺利,孕妇生命体征一直平稳,昏迷状态.婴儿产出后呈缺氧状态,不哭,给予气道吸引按压插管给氧等,婴儿逐渐皮肤红晕,反射正常,生命征平稳.因医院条件限制,转上级医院继续抢救观察.问题：1、什么原因使患者出现昏迷和心脏骤停？2、抢救有什么不妥或更好的建议？3、剖宫产给母婴带来多大生命危险？硬膜外麻醉术中呼吸心跳停止衰竭的原因有：一。麻醉平面过高，如：1、全脊麻；2、硬膜外麻醉平面过高；-从楼主补充的资料看（如果真实的话）可排除。3、广泛硬膜下阻滞。二。局麻二。局麻药的毒性反的毒性反应，其特点有：，其特点有：1 1。推入利多卡因后很快出。推入利多卡因后很快出现症状，症状，-烦躁躁不安，随之昏迷，逐不安，随之昏迷，逐渐加深，瞳孔加深，瞳孔缩小，深小，深浅反射消失；浅反射消失；2 2。1 1分分钟后出后出现呼吸循呼吸循环衰竭。衰竭。-呼吸呼吸不不稳定，心定，心电显示心律不示心律不齐，窦性停博，室性停博，室性早博（性早博（2 2联），患者唇），患者唇绀紫，血氧紫，血氧饱和度和度8282，血，血压75/50MMHG75/50MMHG。3 3。经抢救后生命征逐救后生命征逐渐恢复正常。恢复正常。-具具体体时间不祥。不祥。4 4。1 1小小时后，患者血氧后，患者血氧饱和度一直不和度一直不稳，后，后发现气管插管插入一气管插管插入一侧支气管，更正后血氧支气管，更正后血氧饱和度达和度达96-98-96-98-对脑复复苏很不利；很不利；先来复习概念：全脊麻：行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻。临床表现为：全部脊神经支配的区域均无痛觉低血压意识丧失及呼吸停止。全脊麻的症状及体征多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能发生心脏停博。硬膜下间隙阻滞的特点：1、均为延迟发生的广泛阻滞，但阻滞范围为节段性。2、阻滞效果出现较硬膜外阻滞时快3、动脉压变化较小。4、多见于足月妊娠、腹腔巨大肿物、老年、糖尿病、动脉硬化及先天畸形等患者。5、常有胸闷、呼吸困难、烦躁不安、说话无声等症状，轻者亦可无任何症状，重者可发展至严重通气不足。6、在发生严重通气不足时，亦可能伴有由阻滞中心向远处扩散的节段性肢体麻木感。如注入硬膜下间隙的局麻药量较小且注射速度缓慢，则产生与硬膜外阻滞相同的效果，患者可无任何不适；如注入药量较多或快速注射，则可产生广泛阻滞或使蛛网膜破裂而导致全脊髓麻醉。局麻药中毒反应临床表现：中枢神经系统：早期精神症状，眩晕、多语、烦燥不安、嗜睡、动作不协调、眼球震颤；中期常有恶心呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌肉抽搐；晚期病人全身肌肉痉挛抽搐。循环系统：早期面色潮红，血压升高，脉搏快，脉压变窄，随之面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱，心律失常，严重者心力衰竭或心跳停止。呼吸系统：胸闷，气短，呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者呼吸停止和窒息。临床症状药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后15min内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救即已死亡。主要表现集中在心血管、皮肤和呼吸系统：3.1心血管系统病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗，心悸。接着胸闷，心律失常，脉率细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克。这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致。3.2皮肤系统患者可出现皮肤潮红，瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿。这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。3.3 呼吸系统开始感觉咽喉部发痒，咳嗽，喷嚏，声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促，严重紫绀，甚至肺水肿。在分析之前先表明观点：对于“第二种，上级专家检查过麻醉平面（T12-L1）不高，”可信程度应该受到怀疑，因为患者推入利多卡因12ML时很快就出现症状，可能都没有足够的时间来完成，并且事后因为可能会导致纠纷而可能分析：1。全脊麻：支持点：利多卡因的用量大，患者病情进展那么快，迅速出现意识、循环、呼吸衰竭；不支持点：瞳孔缩小，麻醉平面（T12-L1）不高（如果正确的话），不能排除。2。硬膜下阻滞；不支持点：不是延迟发生，合并迅速出现的意识消失，呼吸抑制是中枢性的，不是外周呼吸抑制。不支持。3。局麻药中毒，本例没有局麻药中毒引起神经系统高度兴奋的表现，如颤抖，抽搐等，而且抽吸未见脑脊液和血液，见上面的描述。不是很支持。4。利多卡因超敏反应，不支持点：并没有皮肤表现，以及没有呼吸系统的“开始感觉咽喉部发痒，咳嗽，喷嚏，声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促，严重紫绀，甚至肺水肿”，用肾上腺素效果也不好，病情还是在恶化。抢救回来后拔了管患者的呼吸反而“呼吸平稳”不很支持。个人认为：1。全脊麻；2。局麻药中毒？Thank You!Thank You!