传统村落统计表.doc

编号：第 号
传统村落调查登记表

村落名称： （本村属于： ）
所属镇（乡）：
所属县（区、市、旗）：
所属市（地区、州、盟）：
所属省（自治区、直辖市）：
调查负责单位（盖章）：
调查负责人签字：
调查负责人联系电话：
填表日期： 年 月 日

（一） 村落基本信息

村落形成年代
□ 元代以前
□ 明代
□ 清代
□ 民国时期
□ 建国以后
村落形成原因

村域面积
平方公里
村庄占地面积

户籍人口
人
地形地
貌特征

常住人口
人
村集体年收入
万元
村民人均年收入
元
主要民族
族
列出产值较高的2-3个主要产业

村落是否列入
各级保护或示
范名录
列入历史文化名村： □国家级 □省级
列入特色景观旅游名村： □国家级 □省级
列入少数民族特色村寨试点示范：□是 □否
其他，请注明名称及由哪一级认定公布：
省级旅游特色村
保护规划及
保护利用状况
保护规划

□有，规划名称是：傣族干栏式建筑
规划批准单位是：傣族园公司
□无规划
保护利用状况
（可多选）
□闲置废弃
□照常使用，没有特别的保护措施
□发展旅游和服务业
□以博物馆的方式进行保护
□其他，具体为： _____________________
（二）村落传统建筑
注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。
如村落无传统建筑可不填写此栏。
基本信息
建筑名称
（见注释）
建筑年代
建筑规模
（平方米）
各级文物保护单位
及数量
认定为历史建筑的数量

国家级： 处
省级： 处
市级： 处
县级： 处
第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：
处
文保单位是否为古建筑群: □是
□否

市级政府认定：
处

县级政府认定：
处

注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX故居，吊脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多，可按表格内容另加附页。
全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%）
村落简介

图纸及照片
要求：提供村落平面布置图，并标明传统建筑位置提供反映村落整体风貌保持情况的照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。

（三）村落选址和格局
注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。
对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量
注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传统公共空间等。
名称： 数量： 处（个、座）
名称： 数量： 处（个、座）
名称： 数量： 处（个、座）
名称： 数量： 处（个、座）
名称： 数量： 处（个、座）
选址和格局简介

照片及图纸

要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为本栏附页。每张照片要注明拍摄对象和时间。

（四）村落承载的非物质文化遗产
注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。
如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记。
基本信息
名称
满春曼佛寺、傣族织锦、傣族贝叶经
级别
□国家级 □省级
类型
□民间文学 □传统音乐 □传统舞蹈 □传统戏剧 □曲艺 □民俗
□传统体育 □游艺与杂技□传统美术□传统技艺 □传统医药
是否确定传承人
□是 □否
项目存续情况
□传承良好 □传承一般，无专门管理 □濒危状态
与村落依存程度
□必须依托村落存在 □不需依托村落存在
活动规模
□10人以下 □10至30人 □30人以上 □全村参与
传承时间
□连续100年以上 □连续50年以上
非物质文化遗产简介

照片
要求：提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要传承活动器具、传承人照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。

（五）村落人居环境现状
基础资料
居住在传统建筑的居民数量： 人
现有设施状况
(有即可勾选)
□入户自来水 □垃圾收集设施 □排水设施 □入户煤气
□公交站点 □卫生室 □有线电视 □消防设施 □已改造电网
村内道路
已建成 年
公共照明
□全村有
□局部地段有
□无
上次维修为 年前
路面： □沥青或水泥路 □土路
□传统石、砖路 □其他
污水处理设施
□村内集中处理
□单户或多户分散处理
□无处理
厕所
□公用 □分户
□旱厕 □水冲厕所
垃圾处理方式
□卫生填埋 □简易填埋 □直接焚烧 □送往镇（县）处理
村落环境状况简介

照片
要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注明拍摄对象和拍摄时间。

（六）传统村落保护意见
村民保护意见

村委会盖章： 日期： 年 月 日

县级保护意见

盖章： 日期： 年 月 日
省级
意见

盖章： 日期： 年 月 日
专家
意见

专家组长签名： 日期： 年 月 日