妇科病史及检查.ppt

第二十四章妇科病史及检查 病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能，盆腔检查是妇科所特有的检查方法。第一节妇 科 病 史病史采集方法态度和蔼、语言亲切，耐心细致，耐心启发病情。询问病史有目的性。危重患者应边抢救，边询问病情。不能亲口叙述者，应询问了解病情的亲友。未婚患者应进行直肠-腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。病史内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 月经史 婚育史 个人史 家族史一般项目患者姓名 籍贯 性别 住址年龄 入院日期职业 病史记录日期民族 病史陈述者婚姻 可靠程度主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：通过主诉初步估计疾病的大致范围，力求简明扼要，通常不超过20字。如果合并多个症状，应按照发生时间顺序书写。妇科常见的症状有：外阴搔痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹疼痛、下腹部包块以及不孕等。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分。按照时间顺序书写主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗情况及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。月经史初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量多少、经期伴随症状。书写方式为：初潮年龄 末次月经日期(LMP)患者流血情况不同于以往正常月经时，还应询问前次月经日期（PMP）。绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。经期月经周期婚育史包括婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产、流产次数以及现存子女数，书写方式可以按照上面顺序书写中间以“”间隔，或以“孕(G)流(A)产(P)存(L)”表示。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩日期或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。个人史生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟酒嗜好。家族史父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。第二节体 格 检 查体格检查应在病史采集后进行，检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。检查顺序：全身检查、腹部检查、盆腔检查。全身检查一般检查：体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量身高和体重。神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结）。头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷以及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查 为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊包括观察腹部是否隆起或 呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊包括腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及包块。有包块时应描述包块部位、大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。腹部检查叩诊应注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。听诊包括肠鸣音情况。合并妊娠者，应检查宫底高度、子宫长度、胎位、胎心及胎儿大小等。盆腔检查 为妇科所特有，又称妇科检查。检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。基本要求 检查者应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。检查尿失禁时可不必解小便。检查时应做到一人一臀巾，防止发生交叉感染。患者取膀胱截石位，危重患者可在病床上检查。基本要求 避免经期检查，异常阴道流血可在消毒后进行检查，避免感染。未婚患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应限于直肠-腹部诊。如确有检查必要，应先争得患者及家属同意，方可以食指缓慢放入阴道内扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需要有其他医护人员在场，以避免发生误会。疑有盆腔内病变的患者、高度紧张不合作或未婚患者，盆腔检查不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉下进行。检查方法及步骤检查方法及步骤 外阴部检查 阴道窥器检查 双合诊 三合诊 直肠-腹部诊 外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。未婚者处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者可容两指通过；经产妇处女膜仅余残痕或可见侧切瘢痕。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。阴道窥器检查 应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人和家属同意，禁用窥器检查。注意窥器的结构特点，以免漏诊。窥器的放置和取出 临床常用的是鸭嘴形阴道窥器，可固定便于阴道内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。放置窥器时，应两叶合并前端涂以润滑剂，用左手将两侧阴唇分开，右手持窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。取出窥器时，应合并前后两叶以防止损伤，缓慢旋转至放入时的位置，慢慢退出。视诊检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆部粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本。双合诊 是盆腔检查的最重要项目。检查者一手的两指或一指放入阴道内，另一手在腹部配合检查，成双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常。检查方法 检查者戴无菌手套，右手（或左手）食中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度。扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。检查方法 扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。三合诊经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。方法：一手食指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊相同。主要能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠的关系，也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫骶韧带的病变。所以三合诊在生殖器肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。直肠-腹部诊一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。检查时注意事项两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者象解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者不适。患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松无法查明盆腔内解剖关系时，不宜继续强行检查记录检查结果应按照解剖部位先后顺序记录 外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产式、已婚已 产式），有异常发现应详细描述 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、形状及气 味。宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位 置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无 压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别 记录。第三节妇科疾病常见症状的鉴别要点妇科常见的症状有：阴道流血 异常白带 下腹痛 外阴搔痒 下腹部包块 阴道流血 女性生殖道的任何部位均可发生出血，虽然大多数来源于宫体，但不论其源出何处，除了正常月经外，均称为“阴道流血”。原因有以下六类原因：卵巢内分泌失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性激素 与全身疾病有关的阴道流血 临床表现经量增多周期不规则的阴道流血无任何周期可辨的长期阴道流血停经后阴道流血阴道流血伴白带增多性交后出血经间出血经前或经后点滴出血绝经多年后阴道流血间歇性阴道排出血水外伤后阴道流血 除各种不同形式的阴道流血外，年龄对诊断有重要的参考价值。新生女婴 幼女 青春期少女 育龄期妇女 绝经过渡期 上述不同时期其原因多有不同。异常白带白带（leucorrhea）是由阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成，其形成与雌激素的作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，高度粘稠，无腥臭味，量少，对女性健康无不良影响，称生理性白带。生殖道出现炎症，特别是阴道炎和宫颈炎或发生 癌变时，白带数量显著增多且性状亦有改变，称病理性白带。常见病理性白带：透明粘性白带灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带凝乳块状或豆渣样白带灰白色匀质鱼腥味白带脓样白带血性白带水样白带下腹痛为女性常见症状，多由妇科疾病引起。应根据下腹痛的性质和特点考虑各种不同妇科情况。起病缓急 下腹痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状外阴搔痒外阴搔痒(pruritus vulvae)是妇科患者常见症状，多由外阴各种不同病变引起，外阴正常者也可发生。原因局部原因全身原因临床表现外阴搔痒部位外阴搔痒症状及特点下腹部包块根据肿块的质地不同可分为：囊性和实性根据发病器官或部位的不同，下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或生殖道等，但以源自生殖道最多见。子宫增大 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿 卵巢赘生性囊肿肠道肿块 粪块嵌顿 阑尾周围脓肿 腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连 肠系膜肿块 结肠癌泌尿系肿块 充盈膀胱 盆腔肾腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 结核性包裹性积液 直肠子宫陷凹脓肿