邢台市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法.doc

邢台市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

邢台市劳动和社会保障局
关于印发《邢台市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》的通知

邢市劳[2000]12号

各县、市、区人事劳动局，市直各部门，驻邢各单位：

《邢台市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
邢台市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为了规范和加强城镇职工基本医疗保险医疗管理，根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准》（冀劳社[1999]103号）及《邢台市城镇职工基本医疗保险实施方案》的规定，制定本法。

第二条 定点医疗机构和定点零售药店由劳动保障行政部门审查批准，经医疗保险经办机构确定，并向社会公布。定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和住院定点医疗机构。一般疾病门诊，参保人员可到统筹地区任何一家定点医疗机构就诊；特殊疾病门诊，参保人员到指定医疗机构就医、购药。参保人员可选择1—3家综合医疗机构作为住院定点医疗机构，其中至少应有一家一级医疗机构或基层医疗机构。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三条 为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售店要与医疗保险经办机构实行计算机联网。

第四条 参保人到规定的定点医疗机构或定点零售药店就医购药时，定点医疗机构和定点零售药店要严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，不得无故拒绝、推诿和滞留就医参保人员。所用药品要符合国家和省《基本医疗保险药品目录》，所采用的诊疗项目，使用的医疗服务设施及收费标准要符合省《基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准》。

第五条 定点医疗机构和定点零售药店必须核验患者与《医疗保险证》是否相符，发现人证不一致的应扣留其证，并及时通知医疗保险经办机构予以处理。

第六条 参保单位未缴足或中断缴纳基本医疗保险费的，从次月起停止其参保人员享受基本医疗保险待遇，发生的所有费用一律自付。

第二章 门 诊

第七条 一般疾病门诊

（一）参保人员持《医疗保险证》和专用结算卡（IC卡）可到统筹地区任何一家定点医疗机构就诊，并使用基本医疗保险专用处方，也可到市内任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）

（二）原则上门诊用药量为：急性病3-5日量，慢性病7-10日量。参保人员不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，不得开“搭车方、大处方、人情方”。

（三）一般疾病门诊医疗费用用IC卡直接结算，个人账户不足时由参保人员自付现金；在IC卡启用前先由个人现金支付，每月底由用人单位统一汇总参保人员使用个人账户发生的医疗费用单据，报医疗保险经办机构审核报销。

第八条 特殊疾病门诊

（一）特殊疾病的范围和标准：

1、脑血管病后毅力遗症：脑血管受损导致导脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血留下的运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等）

2、冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

3、尿毒症：慢性肾实质疾病后期，肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌清除率＜10mm／min；血肌肝＞442mmol／L；血尿素氮＞20mmol／L。

4、糖尿病：伴有并发症，为酮症酸中毒、血管病变、中枢神经损害。

5、高血压病Ⅲ期.

6、中、晚期癌症。

7、慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病。

8、慢性肝炎活动期或肝硬化。

9、系统性红斑狼疮、多发性便化、类风湿关节炎等免疫系统疾病。

10、应当经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性肠炎活动期。
特殊疾病的范围和标准由医疗保险经办机构聘请的医疗专家小组每年审议一次，调整后的特殊疾病的范围和标准向社会公布。

(二)参保人员患特殊疾病后，由选定住院定点医疗机构的临床科主任提出诊断意见，医疗机构医保管理部门审核，所在单位提出申请，报医疗保险经办机构审批，医疗保险经办机构将在每年初组织专门体检，对体检结果由医疗专家小组审议后核发《特殊疾病专用证》。《特殊疾病专用证》实行定期审核（每年审核一次），根据审核情况由医疗保险经办机构决定注销或继续使用。

（三）参保人员凭《特殊疾病专用证》到指定定点医疗机构就诊。处方用药应当在专用证上记载清楚。每次用药、治疗

要与患者所持《特殊疾病专用证》中病情相符。每次带药量不得超过去时15天。

（四）特殊疾病门诊医疗费用先由个人垫付，每季度末或诊治终结后，由参保人员凭《特殊疾病专用证》、医疗费单据、专用结算卡（IC卡）到医疗保险经办机构审核，按规定报销。

第三章 住 院

第九条 参保人员患病需要住院治疗的，只能到选定的住院定点医疗机构。

第十条 参保人员一次住院是指办理一次住院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院.一次住院治疗过程跨年度的,按诊治终结时间确定年度。

第十一条 参保人员急诊不能到选定的定点医疗机构住院的，可就近就近在公立医疗机构住院治疗，原则上病情缓解后3日内转到定点医疗机构，并到医疗保险经办机构办理审批登记手续。否则，其医疗保险费用不予报销。

第十二条 参保人员住院时，应当按定点医疗机构的规定预付押金。定点医疗机构按医疗经办机构的要求进行登记，并及时通过计算机网络系统上传医疗保险经办机构备案。

第十三条 参保人员住院期间，定点医疗机构应按照医疗保险经办机构的要求及时将患者的医疗费用明细通过计算机网络系统上传医疗保险经办机构。

第十四条 参保人员出院时，定点医疗机构直接收取个人应自付费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分与医疗保险经办机构结算。

第十五条 参保人员挂名住院、重复住院，医疗机构不按住院标准收治病人、超标准安排治疗、滥做检查、做假病历的，一经查出或举报查实后，要核减本次住院费用，其核减的费用由医疗机构负担。

第十六条 参保人员出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报劳动保障行政部门处理。

第十七条 参保人员出院带药量：急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四章 转院和异地就医

第十八条 坚持首诊医疗机构负责制，严格掌握转院条件。凡定点医疗机构可以治疗的病人，不得向外转诊，不得推诿病人。定点医疗机构要按照由低向高等级转院的原则，建立转院登记报告制度，并接受医疗保险经办机构的检查和考核。

第十九条 统筹地区内转院

（一）符合下列条件之一的，可办理转院手续。

1、经定点医疗机构组织专家会诊仍不能确定的疑难病症；

2因病情需要做某项检查或诊疗而医疗机构无条件或无足够条件治疗抢救的危重病人；

3、专科疾病，首诊医疗机构无条件继续诊治的。

（二）统筹地区内转院程序

1、需由转出医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出统筹地区内转院理由，填写《邢台市医疗保险转院审批表》，医疗机构医保管理部门批准同意后方可转往其他定点医疗机构，并将审批表报市医疗保险经办机构备案。定点医疗机构转往非定点医疗机构，须报医疗保险经办机构审批。

2、因病情危急，来不及办理手续的，需在3日内补办有关手续。

（三）定点医疗机构之间转院的医疗费用，属于个人应付部分由转入定点医疗机构直接收取；属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，医疗保险经办机构与转出、转入定点医疗机构按有关规定决算。
定点医疗机构转往非定点医疗机构的费用由参保人员或用人单位垫付。出院后，由本人或所在单位凭转院审批表、住院病历复印件、住院医疗费明细表和医疗费单据到医疗保险经办机构审核，按规定报销。

（四）未经批准私自转院的医疗费用一律不予报销。

第二十条 统筹地区外转院

（一）统筹地区外转院条件：因本市三级医疗机构及专科医疗机构医疗条件和技术力量所限，参保人员确因病情需要须转往统筹地区外医疗机构诊治的。

（二）统筹地区外转院程序

1、需由转出医疗机构组织院内外专家会诊，主诊医生提供病历摘要，提出统筹地区外转院理由，填写《邢台市医疗保险转院审批表》，医疗机构医保管理部门审核，报医疗保险经办机构批准后方可转院。

2、转院只能按病情选择一所非营利医疗机构，时间一般不超过30天，超过的应凭转入医疗机构证明到医疗保险经办机构办理延期手续。

（三）统筹地区外转院的医疗费用由参保人员或用人单位垫付。出院后，由本人或所在单位凭转院审批表、住院病历复印件、住院医疗费明细表和医疗费单据到医疗保险经办机构审核，按规定报销。

（四）未经批准私自转院费用一律不予报销。

第二十一条 参保人员因公出差、探亲期间患急病应到当地非营利性医疗机构进行诊治，因公出差、探亲期间发生的医疗费用由所在单位或个人凭因公出差或探亲证明、医疗费明细表和医疗费单据到医疗保险经办机构审核，按规定报销。

第五章 附则

第二十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条 本办法自发布之日起施行。