海口市城镇居民基本医疗保险知识问答.doc

海口市城镇居民基本医疗保险知识问答 点击数:1084信息来源:海口市社会保险事业局2007年7月13日 人 人 享 有 医 保 构 建 和 谐海 口参加城镇居民医保 利国利民利家利子孙海口市城镇居民基本医疗保险知识问答根据海口市第十四届人民政府第5次常务会议讨论通过的海口市城镇居民基本医疗保险制度暂行办法（海府200750号）文件规定，为做好城镇居民基本医疗保险工作，现将有关规定解答如下：一、参加城镇居民基本医疗保险的人员有哪些？答：（一）成年居民1、18周岁以上（含18周岁）60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民；2、60周岁以上（含60周岁）未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍农民；（二）未成年居民1、本市非农业户籍且属于在校在册的中、小学学生（含技工学校和职业学校学生）；2、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童（含婴幼儿）；3、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生。（三）已享受异地退休金、养老保险金的人员，高、中等院校在校学生，不纳入本市居民医保范围，其医疗保障按国家有关规定执行。二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？答：（一）成年居民个人缴费每人每年70元，财政给予每人每年补助50元（二）未成年居民个人缴费每人每年40元，财政给予每人每年补助30元。（三）城镇低保对象和未参加城镇从业人员基本医疗保险的城镇优抚对象，其个人缴费部分由市、区财政全额补助。（四）城镇残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费，个人缴费不足部分（即35元）由省、市、区财政分别负担（其中：省财政补助9元，市财政补助15元，区财政补助11元）。三、什么时候可以缴费参加城镇居民基本医疗保险？答：居民个人（家庭）缴费实行每年一次定期缴费制度。2007年缴费时间定为7月至8月，居民缴纳参保金后从9月1日起享受居民医保补偿。2008年起每年缴费时间为10月至12月，居民缴费参保后从次年的1月1日起享受居民医保补偿。逾期不办理参保手续，参保后不办理退保手续。四、到哪里缴费参加城镇居民基本医疗保险？答：到本人户籍所在地社区（居委会）劳动和社会保障管理站申请登记和缴费。五、怎样参加城镇居民基本医疗保险？答：城镇居民应当以家庭为单位，持户口薄（低保、优抚对象和残疾人等要出具各相关证件）到所在地社区（居委会）劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不能选择性参保。社区（居委会）劳动和社会保障管理站应当对参保人进行身份甄别，对符合参保条件的人员在收取其参保金后应出具海南省财政厅统一印制的海南省社会保险费通用缴款书凭证，发放海口市城镇居民基本医疗保险手册（以下简称为居民医保手册）。参保居民持居民医保手册按规定到定点医疗机构就医，享受参保待遇。六、参加城镇居民基本医疗保险的缴费方式有几种？答：可以采取现金缴费或到指定的中国农业银行（海南省）各营业网点代收两种形式。七、参保居民如何就诊才能享受到城镇居民基本医疗保险有关待遇？答：参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊手续，再到上一级医疗机构就诊。无转诊证明的，居民医保补偿按照应补偿标准的50%计发补偿。危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的，应在入院后10个工作日内（含第10个工作日）到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案（录入新的诊疗概况），并补办手续。八、居民到哪里办理医疗保险报销手续？答：参保居民到各区劳动和社会保障中心（市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所）按规定办理补偿手续。九、怎样办理居民基本医疗保险待遇？答：参保居民须携带居民医保手册和海口市城镇居民基本医疗保险卡（以下简称基本医疗卡）到定点医疗机构就诊。住院时还必须出示身份证（或户口薄）和转诊证明等材料。参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合居民医保有关规定的，由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记账予以补偿。定点医疗机构应当提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，原则上不予补偿。在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付，再到各区劳动和社会保障中心（市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所）按规定办理补偿手续。办理补偿手续时应出具居民医保手册和户口薄的复印件、出院小结（加盖公章）、费用清单、发票和其他相关证明材料。2007年12月前，参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保居民垫付，再到各区劳动和社会保障中心（市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所）按规定办理补偿手续。十、城镇居民基本医疗保险基金主要补偿范围有哪些？答：居民医保基金主要补偿参保居民住院费用和重点慢性病门诊医疗费用。具体补偿范围按照海南省城镇居民基本医疗保险病种目录、海南省城镇居民医疗保险诊疗项目管理规定、海南省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定和海南省城镇居民基本医疗保险药品目录等有关文件规定执行。使用“乙类目录”的药品所发生的费用。参保居民须自付20%后，再按本办法予以补偿。海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以补偿。门诊治疗病种和补偿办法另行规定。十一、城镇居民基本医疗保险的补偿标准是多少？答：参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合补偿范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例补偿。居民医保补偿实行封顶限额控制。（一）分级补偿比例。居民医保范围总费用的补偿比例为：一级医院按60%语体补偿，二级医院按45%予以补偿，三级医院按35%予以补偿。异地住院按本市同等补偿标准的50%补偿，并实行单病种医疗费总量控制。单病种医疗费基本标准另行制定。（二）分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院800元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算。（三）封顶线。在一个结算年度内，补偿费用基本封顶线为20000元。为鼓励居民积极参加居民医保，凡连续参加居民医保5年以上，8年以下的，封顶线为25000元；连续参保8年以上的，封顶线为30000元。在一个结算年度内多次住院的，累计补偿总额不能超过封顶线。十二、一级医院、二级医院、三级医院指哪些医院？答：根据卫生部门规定：一级医院：以卫生部门批准认定的所有社区卫生服务站和乡、镇卫生院。二级医院：海口市妇幼保健院、海口市中医院、琼山人民医院以及经卫生部门批准认定的各类专科医院。三级医院：海南省人民医院、海口市人民医院、海医附属医院、农垦总局医院、驻军187医院、省中医院等。十三、居民医保补偿实行保底制和积分制有何规定？答：（一）在封顶线不变的情况下，参保居民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的20%时，按照20%的比例给予补偿。（二）连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院补偿标准在原基础上每年提高1%，累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计，封顶线不变。