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1、 关于上报血液透析室及输血科设置申请的通知 各县（市）、区卫生局，有关医疗机构： 根据《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》和省卫生厅有关会议精神，结合《全省医疗机构血液透析、临床实验室、临床用血督导检查工作方案》的具体要求，各县（市）、区卫生局要认真组织本辖区已开展相应诊疗科室及业务工作的医疗机构（见附件1）准确填写《医疗机构设置血液透析室申请表》（见附件2）、《医疗机构输血科（血库）设置申请表》（见附件3）和《医疗卫生机构申请变更注册登记书》（附件4），并严格按照《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》、《吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准》认真进行审核，对符合
2、标准已开展而未进行准入的医疗机构，要在其《医疗机构执业许可证》副本变更登记栏内相应写入“肾病学专业（血液透析室）”并注明血液透析机数量和“输血科或血库”。 四平市卫生局审批发证的医疗机构，要将附件1至附件4进行填报打印输出后加盖公章，连同《医疗机构执业许可证》副本原件于7月20日之前送达至市卫生局医政科。各县（市）、区要在7月25日之前完成此项工作，并将相关审批或注销情况进行上报，市卫生局将于7月25日至8月3日对各县（市）、区审批情况进行复查。 附件1：全市开展血液透析室及输血科的医疗机构名单 附件2：医疗机构设置血液透析室申请表 附件3：医疗机构输血科（血库）设置申请表 附件
3、4：医疗机构申请变更注册登记书 四平市卫生局 二O一O年七月十六日 附件1： 全市开展血液透析室及输血科的医疗机构名单 机构名称 输血科 血液透析室 吉林省脑科医院 开展 四平市中心人民医院 开展 开展 四平市第一人民医院 开展 开展 四平市第四人民医院 开展 四平市妇婴医院 开展 四平市传染病医院 开展 四平市结核病医院 开展 四平市烧伤整形医院 开展 四平市肾病医院 开展 四平爱龄奇医院 开展 开展 四平神农医院 开展 开展 四平中
4、韩妇女儿童医院 开展 四平宏成脑病医院 开展 公主岭市中心医院 开展 开展 公主岭市第三人民医院 开展 公主岭市妇幼保健院 开展 吉林省第一荣复军人医院 开展 公主岭国文医院 开展 公主岭市岭西社区卫生服务中心 开展 梨树县医院 开展 开展 梨树县妇幼保健院 开展 吉林省第二荣复军人医院 开展 双辽市中心医院 开展 双辽市第一人民医院 开展 双辽市第三人民医院 开展 双辽市妇婴医院 开展 双辽市肾病医院 开展 开展 伊通县医院 开展 辽河垦区第一医院 开展
5、辽河垦区同仁医院 开展 附件3： 医疗机构输血科(血库) 设置申请表 申 请 单 位： 梨树县第二人民医院（章） 法 定 代 表 人 贾铁石 （主要负责人） （章） 登 记 号 220322000000104402 (医疗机构代码) 申请日期 2010年 06 月 15 日 四平市卫生局制 表1-1-1 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告 1、文字综述（包括临床用血组织的建立、制度的落实、用血安全、质量管理、追
6、踪评估、突发事件的处理等主要方面的的可操作性依据、方法、措施） （可另附页） 表1-1-2 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告 2、医疗机构简况及输血科（血库）人员、设备情况 医疗机构名称 梨树县第二人民医院 具体地址 梨树县郭家店镇北山街 经营性质 非营利性 所有制形式 全民 机构级别 二级乙等 输血科 业务用房面积 32平方米 医院开放床位数 150张 输血科人员总数 4人 输血科分管领
7、导 姓名 赵廷彦 性别 男 输血科科室负责人 姓名 梁艳玲 性别 女 出生 年月 70.5 专业 医疗 出生 年月 58.3 专业 检验 行政 职务 副院长 技术职称 主治医师 行政 职务 科主任 技术职称 副主任 检验师 最高 学历 专科 毕业 院校 吉林大学 最高 学历 中专 毕业 院校 吉林卫校 科室工作人员 顺号
8、 姓名 性别 出生 年月 专业 技术职称 科室分工 最高学历 1 梁艳玲 女 医学检验 副主任检验师 主任 中专 2 徐艳辉 女 医学检验 主管检验师 副主任 中专 3 赵国红 女 医学检验 检验师 中专 4 陈 彦 男 医学检验 检验师 中专 5 6 7 各种设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 表1-2 申请设置输血
9、科（血库）提交的材料及审批意见 申请设置输血科（血库）提交的文件、证件 1、医疗机构执业许可证正副本及复印件； 2、输血科设置平面图； 3、医务人员相关资质证件及复印件； 4、法人及主要负责人身份证及复印件； 5、医疗机构申请变更注册登记书； 医疗机构申请设置输血科（血库） 意见 法定代表人 单位盖章 2010年06月 15日 上级主管部 门签署意见
10、 盖 章 年 月 日 审查（调查核实 ）人员意见 签字 年 月 日 表1-3 申请设置输血科（血库）审批结论 检查日期： 年 月
11、 日 检查结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 2. 3. 4. 5. 其他条款 检查机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字
12、 年 月 日 备注： 批准文号：四梨卫更字(2010)第012号 医疗机构申请变更登记注册书 疗机构名称： 梨树县第二人民医院 (章) 2 登 记 号 医疗机构代码：220322000000104402 法 定 代 表 人： 贾铁石 (章) (主要负责人) 申请日期： 2010年 06 月 15 日 中华人民共和国卫生部制 表6-1
13、 （一）申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 梨树县第二人民医院 梨树县第二人民医院 地 址 郭家店镇北山街 郭家店镇北山街 法定代表人 (主要负责人) 贾铁石 贾铁石 所有制形式 全民 全民 服 务 对 象 社会 社会 服 务 方 式 医疗 医疗 注 册 资 金 （资 本） 合计： 合计： 固定资金 固定资金 流定资金 流定资金 诊疗科目 内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健 内科、外科、妇
14、产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科 床位(牙椅) 2 2 备注： 表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 1、 医疗机构设置输血科申请表 2、 法人身份证； 3、 输血科资质人员证书及复印件。 申请变更登记理由 增加诊疗科目 法定代表人 （主要负责人）签字： 2010年06月15日 医疗机构地址：梨树县郭家店镇北山街 邮编：136502 联系人：史景明 电话：0434-6149582 上级主管部门签署意 见
15、 年 月 日 （章） 表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 表6-3-2 核 准 变 更 登 记 事 项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称：梨树县第二人民医院 地 址：梨树县郭家店镇北山街 法定代表人(主要负责人)：贾铁石 所有制形式：全民
16、 服务对象：社会 服务方式：综合医疗（门诊、住院） 注册资金（资本） 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科 床位(牙椅)：2 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号： 220322000000104402 核准日期：2010.07.10 领证人签字 领证日期 2010.07.10 联系地址 梨树县郭家店镇北山街 电 话 0434-6149582 发证人签字 发证日期 2010.07.10 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录入签字: 年 月 日 备 注 14
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