保险公司理赔案件分级管理办法(2012年6月修订版 ).doc

保险理赔案件分级管理办法
（2012年6月修订）

为了贯彻“一个客户、综合服务”的服务理念，切实做到以客户为中心，为客户提供满意的服务。根据总经理室提出的：“产、寿、健理赔案件必须做到每案有责任人，对于重大案件实行一案一跟踪，分级管理责任到人”的要求，特制订本管理办法。
第一章 组织架构
一、责任人设置
为了更好的将分级管理办法贯彻实施，整合总公司及各机构理赔资源，明确分级管理责任人，分级管理办法中共设定如下责任人：
1、总公司
总公司按照工作需要分为：总公司分级案件管理责任人、案件督导责任人、分级案件管理审核人、呼叫中心数据支持责任人。
2、分公司
分公司按照工作需要分为：分公司分级案件管理责任人和分公司分级案件跟踪责任人
3、案件责任人
为落实总经理室提出的每案有责任人的要求,案件责任人分为：直接责任人和第一责任人。
二、各责任人职责
1、总公司分级案件管理责任人
总公司分级案件管理责任人负责制定、完善相应的分级案件管理办法，完成日常管理、监督、考核工作，同时对发生的重大案件予以指导。
2、重点机构总公司执委督导制（详见如下列表）

总公司督导责任人为总公司执委成员，负责对分级管理案件的全程跟踪，同时督促、指导分级管理案件的处理过程，直至案件结案；督导执委根据人员调整和机构指标达成情况，进行适时调整。
3、分级案件管理审核人
总公司分级案件管理审核人负责对发生的重大案件予以提前审核，通过案件的现场查勘情况给予相应的指导意见，同时对重点、疑难案件进行跟踪处理。
4、呼叫中心数据支持责任人
呼叫中心数据支持责任人负责按本办法对报案后的案件逐案审核，检查第一责任人是否按时到现场查勘，调查报告是否按时完成，同时完成对分级管理案件数据采集工作，并报送相关责任人。
5、分公司分级案件管理责任人
分公司分级管理案件责任人由查勘管理岗位负责人担任，主要负责对分级管理案件处理过程中遇到的问题与总公司的沟通与反馈，同时对前一日的报案案件查勘情况通过理赔系统进行严格审核，防止查勘员预估失误。
6、分公司分级案件跟踪责任人
分公司分级案件跟踪责任人由未决管理岗负责人担任，负责做好5万元以上大额案件（含代查勘案件）的登记工作，并且每日跟踪进展，更新案件状态，同时负责每周向分级管理审核人报送本周分级管理案件的进展情况。
7、直接责任人
所有案件的直接责任人为客服经理（查勘员），案件的直接责任人负责查清事故真相，调查核实事故证据材料并将相应证据提取保存，重点分析事故发生的成因，并负责跟踪案件到赔款支付结束为止。
8、第一责任人
根据案件金额大小不同，对应的第一责任人如下：
序号
整案损失金额（X）
第一责任人
1
5万元＜ X≤12万元
三级理赔负责人
2
12万元＜X
三级机构负责人、财务
3
20万元＜X≤30万元
二级理赔负责人
4
30万元＜X≤50万元
二级机构负责人、财务
5
50万元＜X≤100万元
销售事业部理赔总监
6
100万元＜X≤300万元
销售事业部总经理
7
300万元＜X≤500万元
理赔部总经理、财务
8
500万元＜X
总公司产、寿、健总经理
案件第一责任人负责对直接责任人工作把关，指导直接责任人做好现场查勘工作，并对案件给出明确的处理意见。
注意：
1、以上“整案损失金额”是指不考虑事故责任、保险责任之前的预估损失金额。
2、标的车单保交强险的情况下，可不考虑整案损失金额，只要达到分级管理案件标准即案件整案损失超过五万元，该案件第一责任人为三级机构理赔负责人，无需按照案件金额调度其他责任人。
3、为了把每个案件调查落到实处，对于业务量比较大的机构允许在分公司权限范围内（损失金额5～50万之间）根据机构的资源配置情况自行划分分级权限。机构划分后以邮件上报总部赔案管理分级管理岗审批后报呼叫中心执行。
第二章 分级管理案件处理流程
一、第一责任人调度流程
1、所有案件（含产、寿、健）经坐席调度后，客服经理应在规定时间内赶赴现场进行查勘工作，查勘完毕后，应将案件预估损金额及时反馈给坐席。
2、接到客服经理反馈后，坐席首先在理赔系统中登记好客服经理预估的损失金额，同时根据损失金额匹配相应的级别对第一责任人（包括负责人和财务）进行再次调度，做好登记调度的信息，同时短信抄送给所有低于相应级别的领导；所有12万元以上案件，100%调度三级机构负责人、财务负责人到现场查勘。
3、对于联络不上第一责任人的（如电话关机、无法接通或无人接听等），座席做好登记工作，按相应考核办法考核，同时按以下方式操作：
1）第一责任人为一人的（如5万元＜ X≤12万元），应立即通知上一级别责任人（即12万元＜X的责任人），由上一级别责任人指定人员进行查勘，并做好相应登记。
2）第一责任人为双人的（如12万元＜ X），应立即通知另一责任人进行查勘，并做好相应登记。
4、对于可以联络到第一责任人，而第一责任人因故不能查勘现场（如出差、开会等合理原因）的，座席做好登记工作，同时按以下方式操作：
1）第一责任人为一人的（如5万元＜ X≤12万元），由该案件第一责任人指定专人进行查勘。
2）第一责任人为双人的，（如12万元＜ X元），应立即通知另一责任人进行查勘，并做好相应登记。
注意：第一责任人指定的人员视同为第一责任人亲自现场查勘，24小时现场查勘考核以指定人员到现场查勘即可，但处理赔案过程中出现的问题由第一责任人承担相应的责任。
具体调度流程如下：

5、短信内容
A、第一责任人短信模板
领导，****被保险人****车在***省***市***路于****年**月**日**时发生了**事故，造成****受损，预计损失**万元。请领导24小时内赶赴现场并在72小时内做出调查报告并由当地客服经理协助上传系统。
6、抄送领导短信模板
领导，****被保险人****车在***省***市***路于****年**月**日**时发生了**事故，造成****受损，预计损失**万元。该案件已经调度***领导赴现场调查，请领导给予支持。
二、直接责任人现场调查规定动作
直接责任人必须在规定时间内到达现场查勘，到达现场后要按以下标准动作完成现场查勘工作：
1、直接责任人须查清如下任务：
1）查清事故真实性（含产、寿、健）；
2）查清事故损失范围（含人、财、车）；
3）查清事故责任；
4）分析事故成因，排除除外责任。
2、发现案件金额超过自己的职责权限必须现场通过座席调度相应级别的领导。
3、完成现场查勘报告。由客服经理现场拍照上传理赔系统，原件装订进案卷，直接责任人可以复印原件作为材料自己保存。
4、拜访客户。安抚客户，负责协调公司相关部门给客户提供理赔服务、法律援助及与三者的谈判支持，并为客户协调公司提供的各种增值服务。
5、上传人车合影照片及调查报告。查勘完毕后，负责上传第一责任人的现场查勘人车合影照片和调查报告（要有第一责任人的签字），人车合影照片和调查报告均需在说明栏中写明第一责任人职务及姓名。
三、第一责任人现场调查规定动作
第一责任人必须在接受调度后24小时内到达现场查勘，到达现场后除完成直接责任人须做的工作外，还须完成如下任务：
1、第一责任人须做好如下任务：
1）核实事故真实性（含产、寿、健）；
2）核定事故损失范围（含人、财、车）；
3）核定事故责任；
4）确定保险责任，给出明确处理意见。
2、判断案件金额是否超过自己的职责权限，如超过必须现场通过95569座席调度相应级别的领导。
3、指导直接责任人现场查勘。第一责任人应在规定的时间内到达现场进行查勘，同时对直接责任人的查勘工作予以指导、把关，保证案件的查勘质量。
4、完成调查报告。第一责任人应在规定时间内完成案件的调查报告，调查报告请使用总公司下发的统一模板，调查报告内应写明事故真实性、事故损失范围、事故责任（可以为预估的责任），是否属于保险责任及明确处理意见。
5、拜访客户。安抚客户，负责协调公司相关部门给客户提供理赔服务、法律援助及与三者的谈判支持，并为客户协调公司提供的各种增值服务。
四、调查注意事项
1、对于涉及案件的敏感风险信息点必须在第一时间内进行调查取证，特别是疑似存在与条款责任免除的情形，应及时重点调查，并将调查过程以影像形式做详细记录。
2、调查相关证据资料应有针对性，能够证明保险事故的发生过程，
能够确定事故损失的真实性，能确定事故属于保险责任（或除外责任）。在无法取得直接证据时，应出具相关的情况说明或取得替代证据。
3、调查过程中应分析案件各项信息间的逻辑关系是否严密，各项证据应能够相互印证，出现矛盾的情况应查明原因并做结论性说明。
4、重大案件调查结束后，案件第一责任人应以周为时间节点组织对案件进行分析，根据案件情况对承保过程、理赔流程、各环节风险点等方面进行总结反馈，通过对重大案件的分析总结强化各环节的风险防控能力，提高业务品质。
第三章 分级管理案件时效要求
一、客服经理应在规定时效内到达现场进行查勘，具体要求参见《机动车车辆险理赔实务规程》。
二、客服经理必须在现场拨打专线95569报案电话报告预估金额在5万元以上的案件。
三、客服经理必须在调度后24小时内将相关事故照片、查勘报告、调查笔录等相关证据在24小时内清晰上传系统。
四、客服经理负责将第一责任人的现场查勘人车合影照片在24小时内上传系统，在72小时内将调查报告上传系统。
五、第一责任人接到调度后必须在24小时内赶到出险地并合影由客服经理代为上传系统，在72小时内完成调查工作并将调查报告导入理赔系统。如第一责任人虽在规定时效内完成相关工作，但由于客服经理未及时将相关材料上传系统，同样按照规定对第一责任人予以处罚。
第四章 案件督导流程
一、跟踪流程
具体流程图如下：

1、数据报送
呼叫中心负责将每日分级管理案件数据报送至总公司分级管理案件审核岗处。
2、案件初审
总公司分级案件管理审核岗每日负责对发生的分级管理案件进行初审，同时将初审意见下发至分公司查勘管理负责人,同时抄送至总公司执委。
3、执委审核
总公司执委根据分级管理案件明细，对分级管理案件进行跟踪、督促，并将案件处理意见直接告知案件的第一责任人。
4、第一责任人反馈
案件第一责任人根据总公司执委提出的审核意见，尽快展开落实工作，并随时将案件进展情况上报至总公司执委，同时将跟踪结果报送至分公司未决管理岗，做好登记工作，直至案件结束。
5、查勘管理反馈
查勘管理责任人负责按照总公司分级管理审核岗提出的审核意见，将所提意见逐一落实，并将反馈意见按照本本法第四章的规定进行反馈，同时将案件反馈意见发送至分公司未决管理岗处，做好登记工作，直至案件结束。
6、未决管理跟踪、报送
分公司未决管理负责人负责对分级管理案件做好登记工作，记录好总公司分级管理审核岗提出的初审意见、查勘管理负责人回复的反馈意见，第一责任人反馈意见、并及时跟踪案件进展情况，同时每周五17:00前将本辖区所有分级管理未决案件汇总后上报至总公司分级管理审核岗。
二、跟踪反馈要求
1、对总公司分级案件管理审核人就案件审核提出的问题及时反馈
（1）总公司分级案件管理审核人每日会对发生的重大案件进行审核，并根据现场查勘情况以及案件需要重点关注的地方提出相应的意见，并以邮件的形式下发到分公司分级案件管理责任人的公司邮箱。各分公司分级案件管理责任人须对提出的意见及时处理，将反馈结果及时上报至总公司分级案件管理审核人处，如有疑问及时沟通。
（2）上报反馈意见具体要求如下：
①分公司分级案件管理责任人负责将反馈意见整理好后统一上报；
②反馈意见应认真填写，对提出的建议应有明确的回复；
③上报反馈意见应在规定时间内完成；
④由于上报内容均属工作范围内，请用公司邮箱统一上报。
注意：异地代查勘案件由承保公司分级案件管理责任人负责反馈。
2、上报时效要求
总公司分级案件管理审核人对案件的审核及意见，分公司分级案件管理责任人应在意见下发规定时间内（反馈时间详见审核报表中规定的时间）将反馈意见上报总公司分级案件管理审核人，逾期未报按考核规定处罚。

第五章 考核
一、奖励
1、对于在处理案件过程中，案件责任人通过个人努力成功为公司减损或拒赔的案件，参照2010年7月12日总部下发的《关于打击虚假案件的考核实施细则》给予奖励。
2、对于所有分级管理案件，案件第一责任人按照本办法规定查勘现场，处理案件，并且在处理过程中没有因查勘、跟踪不到位而引起诉讼、投诉的案件，每案结案后奖励第一责任人300元。
二、处罚
1、客服经理隐瞒案情，故意将大案小估，一经发现辞退处理；
2、对首次无故派工受阻的第一责任人给予1000元的处罚，第二次无故派工受阻者上报总公司总经理室建议调岗或劝退；
3、对于在处理案件过程中，第一责任人不查勘案件的每次处罚500元，累计三次以上报总公司总经理室建议调岗或劝退；
4、对于本办法中第二章第四点中出现的第一责任人不能查勘现场的情况，将被考核人定为第一责任人指定的人员，如第一责任人指定的人员未在24小时内完成现场查勘，仍处罚第一责任人，每次处罚500元，被处罚超3次者，给予辞退。
5、照片说明中没有注明第一责任人职务和姓名或照片上传不清晰，每次处罚直接责任人100元。
6、72小时内没有上传第一责任人签字的调查报告，每次处罚第一责任人100元。
7、调查报告应使用总公司下发的统一模板，未使用模板的第一责任人罚款100元/案。
8、第一责任人对执委提出的意见未能及时落实、反馈的，每次处罚100元,多次不能及时处理者给予调岗或劝退。
9、分公司分级管理责任人的反馈意见未按时上报，每次处罚100元，被处罚超3次者，建议调岗或劝退。
10、分公司跟踪责任人不及时登记、跟踪，督促，每次处罚200元，被处罚超三次给予辞退。
11、分公司跟踪责任人每周未按时报送相关数据的，每次处罚100元。
12、分支机构领导变动后，分公司分级案件管理责任人未及时报备新负责人通讯录信息，造成派工受阻者，每次处罚200元，被处罚超三次给予辞退。
三、对于处罚的申诉
1、总公司赔案过程管理部每月会按照本管理办法对未按规定操作的人员进行处罚，由于特殊原因不能执行本规定而遭受处罚的人员可进行申诉。
2、申诉具体要求如下：
1）分公司分级案件管理责任人负责将申诉意见整理好后统一上报；
2）申诉情况应将未按规定操作的原因写清，并请提供相应依据和证明；
3）总公司将处罚明细下发三日内，分级管理责任人应将申诉意见汇总上报至总公司赔案过程管理部，逾期未报视为对处罚没有异议。
第六章 案件监督
一、呼叫中心数据组每天按上述要求对报案后的案件逐案审核案件调查是否完成，采集的信息包括被保险人名称、车牌号、出险时间、报案时间、直接责任人查勘完成时间、第一责任人调查完毕时间、伤者人数、预估损失金额、直接责任人姓名、第一责任人姓名、案件调查完成进展、审核人员姓名、审核时间等，登记完毕后向总公司理赔部总经理、理赔执委会成员、五大渠道负责人、五大渠道理赔负责人通报数据。
二、总公司赔案过程管理部通过短信、邮件、电话等方式及时提醒相关第一责任人完成工作。
三、第一责任人电话号码的更换必须第一时间上报95569-5-5备注修改，保证24小时开机状态。95569专线将会每天统计该项数据。
四、总部核赔人员要严把质量关，所有从2012年1月1日起报案的5万元以上案件必须有第一责任人（含财务）签字的调查报告，否则不予审核。理赔系统有第一责任人（含财务）签字调查报告的扫描件，纸质案卷有第一责任人（含财务）签字调查报告的原件。
五、总公司赔案过程管理部每周通报第一责任人处理进展，通报工作质量、工作时效指标、减损、奖励情况。
第七章 附则
本管理办法从下发之日起执行，原2012年5月下发的《安邦保险理赔案件分级管理办法》同时废止。

总公司理赔部
二〇一二年六月六日