冠脉造影 完.docx

一个优秀的心内科医生必定要有深厚的基础知识，包括心血管解剖学、心血管生理学、心血管生理病理学、心血管药物学等等，心血管解剖是其中重要的一项内容，临床工作中的好多内容与解剖息息相关，解剖学与影像学关系尤其密切，学好心脏X线片，心脏CT、MRI，超声心动图，冠脉造影，核素显像等必定要对心脏的解剖有深刻的理解。

最近为给科里医师讲课，复习了心血管解剖方面的内容，现将部分内容整理，与大家共享。

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第一部分：冠状动脉解剖与冠状动脉造影

心脏的冠状动脉系统

心脏作为一个泵，终生不停地将从静脉回心的血液射入动脉，以供机体需要。心脏在安静状态下，心率按70次／分计算，一年就要跳动3700万次左右。每次心跳心脏都要作功耗能，因此心脏本身必须有足够的血液供应。尽管心脏仅占体重的0．5％，而冠状动脉的血流量却占心脏总输出量的5％。另外，每次心跳都与心脏的生物电、能量代谢、机械运动(心肌的收缩舒张、瓣膜的开闭)和血流动力学(压力变化、血液充盈、排出等)密切相关。所以一旦心脏血供发生障碍，就会影响上述各方面的功能。冠状动脉又是心脏血供的唯一来源。因此，了解冠状动脉的解剖，对临床工作者来说就显得十分重要。

通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径0．5 mm以上的血管而其他血管则不能显现。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。在讨论冠状动脉系统的解剖时，应注意其起源或开口、分支、走行、终末部分和各个动脉及其分支之间的相互关系。

冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干2.前降支近段3.前降支中段4.前降支远段5.第一对角支6.第二对角支7.回旋支近段8.回旋支远段9.钝缘支 10.后降支11窦房结动脉12.圆锥支13.右冠状动脉近段14.右冠状动脉中段 15.右冠状动脉远段 16.房室结动脉17.后降支18.左心室支19.右心室支20.锐缘支 21.室间隔支22.左心房支

冠状动脉整体观
从这张图片往后较多图片展示冠状动脉的整体情况，是大家先有一个整体的概念，然后我们再一点一点地深入解剖各个动脉及其分支。图片包括线条图、实物图以及据实物绘制图、造影图等。
冠状动脉整体观

冠状动脉整体观

冠状动脉解剖

室间隔的血液供应

冠状动脉造影的投照体位
冠状动脉造影时，投照体位以图像增强器(image intensifier)的位置而定，即从图像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。

常用术语
RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位
LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位
CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部
CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部
侧位: 影像增强器在患者的侧面

冠状动脉投照体位及X线解剖
左前斜位60°时，投照从心尖穿过，为心脏的正面观
右前斜30°时，投照垂直通过心脏的长轴，为心脏的侧面观

左冠状动脉造影体位一览图

右冠状动脉造影体位一览图

不同体位下的冠状动脉造影示意图

冠状动脉造影概述
缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害，又称冠动脉性心脏病（简称冠心病）。除了临床症状之外，传统的诊断手段包括体格检查、生化检测、心电图和心电向量图、动态心电图、运动心电图试验、超声心动图及核医医学检查等等，其理论基础是依据据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断，具有简单易行、创伤小的特点，但不能确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直接的依据。
冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行的放射影像学检查，属介入性诊断技术。其目的在于检查冠脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠脉间和冠脉内的侧支交通情况等，从而为冠心病诊断提供供可靠的解剖和功能的信息，为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择提供科学依据。
冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”已在临床应用40余年，通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，由此诊断手段可得到如下信息：病变的位置，长度，直径和病变的形状；冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度，狭窄病的特点（包括动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥）；冠脉血流的评价；另外包括对冠脉侧支血管存在与否及其程度的评价。
目前临床上冠状动脉造影主要用于下述三种情况：
①冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够理由排除冠心病的患者，判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价；
②评价不同形式的治疗，如经冠状动脉介入术(PCI)或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性；
③评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。

冠状动脉造影详述
右冠脉造影比较简单，那就先说一下右冠造影。
右冠状动脉常用投照体位：
常用体位
LAO：观察RCA开口、起始部至后降支
RAO：观察RCA中段
AP＋CRA ：观察RCA远端分支及其开口情况

右冠状动脉常用投照体位

左前斜（LAO） 45°
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；
The left anterior oblique view (LAO straight) shows the proximal and midportions of the right coronary artery (RCA) as well as the acute marginal branches (AM) and termination of the RCA in the posterior left ventricular branches (PLV).

机位图

右冠状动脉常用投照体位
右前位（RAO）
右冠状动脉象字母 “L”,观察RCA中段；
The 30-degree right anterior oblique view (RAO) shows the midportion of the RCA, the conus branch, and the course of the PDA.
机位图

右冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20?
右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；

右冠状动脉常用投照体位
左前斜位（LAO）+ 头位（Cra） 20°
The 60-degree left anterior oblique view with 25 degrees of cranial angulation (LAO cranial) shows the midportion of the RCA and the origin and course of the posterior descending artery (PDA).

左冠造影体位:
右前斜+足(肝位)、RAO＋CAU
右前斜+头(右肩位)、RAO＋CRA
左前斜+头(左肩位） LAO＋CRA
左前斜＋足(蜘蛛位）、LAO＋CAU
正位头、AP＋CRA
正位足、AP＋CAU
左侧位90°
主要观察内容：
1）左前斜头位（左肩位LAO 45°+Cra 25°）
观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；
2）后前位头位（正位头位 AP+Cranial 25°-35°）
观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；
3）右前斜头位（右肩位RAO 30°+Cra 25°-35°）
观察左前降支近中段；
4）右前斜足位（右肝位RAO 30°+Cau 20°-25°）
观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；
5）后前位足位（正足位AP+Cau 25°-35°）
观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；
6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO40°-45°+Cau 30°）观察左主干及三分叉部位。

左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra）
观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
观察LM开口用于支架定位

能够从一张冠状动脉造影光盘结果中充分了解该患者的冠脉信息是一个冠状动脉介入医师的基本功之一阅读冠脉造影的目的有两个：一是判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略。因此，充分了解患者的临床相关信息，不仅有助于病变特点的分析，更重要的是为治疗决策提供充分依据。
1.在阅读一张冠脉造影光盘之前，要尽可能了解患者的临床信息。包括：临床症状是否属于典型劳累心绞痛，发病时间长短、症状加重的时间、心肌梗死的时间（可大体推算CTO病变闭塞时间）；有无合并高血压、糖尿病、脑卒中、外周血管病等；心电图表现（尤其是发作当时，可推测罪犯病变）；生化结果（肝肾功能等）；X线胸片（有无心脏扩大、肺淤血）；超声心动图（心脏大小、EF值、升主动脉宽度等）；冠脉CTA（冠脉起源有无异常、钙化等）；负荷ECT/运动平板试验（心肌缺血部位）等。
2.对于原位冠状动脉病变的分析。打开一张冠脉造影光盘后，对于左右冠状动脉，均要从近端（开口）开始观察，依次观察中段、远端血管有无病变；避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变（比如左主干开口病变）重点强调以下几点：
（1）必须熟悉不同造影体位下重点观察的血管部位：熟练掌握每个造影体位下不同冠脉血管的走行。
（2）左右冠脉优势分布：熟悉了左右冠脉优势分布可以避免遗漏闭塞的血管，比如对于一个右优势的冠脉分布，如果造影发现RCA和LCX都比较小，而LAD又没有大到跨过心尖到达后室间沟的时候，一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端LCX或闭塞的PLA/PDA。
（3）观察冠脉开口起源有无异常：多数情况下患者并没有做CTA，术者必须熟悉常见的冠脉起源异常情况。比如做右冠造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常，有三种可能：瘠上、前壁、左窦。
（4）观察冠脉血流情况（TIMI分级）：正常的冠脉血流是TIMI 3级。如观察到血流慢一定要首先除外导管嵌顿导致的造影剂排空延迟（冠脉开口病变/痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致）。有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变，但血流慢，往往是TIMI 2级甚至1级，或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小，对此一定要结合临床及辅助检查（如ECT）除外有无微血管病变引起的心肌缺血。
3.对桥血管病变的分析。应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录，重点观察吻合口及桥血管体部病变。了解不同体位下暴露不同的桥血管部位。
4.从一张动态的冠状动脉造影影像中还可以观察到以下信息：（1）心率：如心率逐渐减慢提示可能造影导管坎顿导致冠脉缺血等；（2）心律：可以观察到心跳节律是否规整、有无早搏等；（3）心影大小：心胸比可粗略估计心脏是否扩大；心包内有无积液；（4）肺：有无肺淤血/肺水肿；（5）胸椎、腰椎有无增生、骨刺等，这些改变也可能引发类似劳累胸痛的症状。
总之，若要正确地阅读一张冠脉造影光盘结果，需要掌握以下3点：（1）从临床相关资料中可以得出对冠脉病变判断分析的有价值信息；（2）掌握冠脉的解剖特点；（3）熟悉不同造影体位下不同冠脉分支血管的走行特点。