多器官功能障碍综合征ICD-10编码解析.doc

国际疾病分类编码技能水平继续教育测验 201204
2012-05-03
多器官功能障碍综合征ICD-10编码解析
100050 北京市首都医科大学附属北京友谊医院   董磊 王文达*

摘要 多器官功能障碍综合征（MODS）在全国各地医院疾病分类中没有一个明确的、合理的编码。ICD-10有全身炎症反应综合征（SIRS）根据病因和是否伴有器官功能衰竭分类，而没有文字上的对MODS分类，但实质上MODS符合类目R65（SIRS）中对器官功能衰竭的描述。类目R65中infectious origin 的中文翻译为传染性病因是不恰当的,应翻译为感染性病因。临床诊断多器官功能衰竭与MODS不是一个疾病，务必不要混淆。为了规范疾病编码，达到全国疾病分类代码统一[1]，应给予MODS一个正确的、较为合理的编码，以解决此疾病编码混乱和错误的问题。
关键词 多器官功能障碍综合征；全身炎症反应综合征；感染；
 Abstract Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in the classification of diseases in the hospitals across the country is absence of a clear, reasonable coding. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) according to the cause and whether associated with organ failure is classificated in ICD-10, there is no text on the classification of MODS but essentially MODS is in categories R65 (of SIRS) to organ failure description. Category R65 infectious origin of the Chinese translation for the communicable etiology is not appropriate, it should be translated for the infectious etiology. The clinical diagnosis of multiple organ failure and MODS is not same disease. In order to standardize the coding of diseases, to achieve the National Classification of Diseases code unified [1], a correct and more reasonable encoding should be given to MODS to solve the problem of this disease coding confusion and errors.
Key words MODS；SIRS；Infection
 随着医疗改革在全世界的进行，我国的医疗改革步伐也逐渐加快。卫生信息标准化的要求越来越强烈，疾病临床诊断的准确性和疾病编码的合理性越来越凸显出重要地位。ICD-10编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一。规范疾病编码，达到全国疾病分类代码统一彰显重要[1]。
多器官功能障碍综合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS），在全国各地医院的ICD-10字典库中没有一个明确的、合理的疾病编码，有的医院分类于R53全身性衰退；有的分类于R68.8多器官衰竭NEC；还有的分类于R69原因不知和原因未特指的发病。这些编码显然是错误的，不能准确的反映出该疾病的实际情况。而MODS的病因如感染、烧伤和创伤等情况又不能反映出疾病危及生命的主要问题和严重程度。
疾病资料
1.1多器官功能障碍综合征（MODS）是指：在严重感染、创伤和休克等急性危重疾病情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征（MODS）[2]。
1.2  1973年美国波士顿学者Tilney首先提出“序惯性系统功能衰竭”的概念，当初命名为多器官功能衰竭（MOF）。20世纪90年代以来已将MOF改名为MODS [2]。1991年8月美国胸科医师学会和危重医学会联合在芝加哥召开学术大会。首次提出了全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）新概念。并对有关感染及炎症反应的名词如：Infection 、SIRS 、Sepsis 等进行了重新修订[3]。MODS多由感染或非感染因素造成的全身炎症反应综合征（SIRS）发展而来。无论是感染性疾病，还是非感染性疾病均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。
另外提醒注意，目前某些临床上虽然诊断：“多器官功能衰竭”但与上述的MODS不是一个疾病，务必不要混淆。它是慢性疾病或濒死状态所致两个以上器官或系统功能衰竭，患者在就诊时已死亡或处于濒死状态，出现多个器官功能的衰竭，但是病因不清，只能分类于“多处器官衰竭”（NEC）R68.8。
2 疾病编码解析和方法
2.1 疾病编码解析 国际疾病分类ICD-10（第二版）第18章新增加类目R65：全身炎症反应综合征（SIRS）。英文中 infectious origin翻译为传染性病因。虽然infectious从语言角度可以翻译为传染的或感染的，但是从临床专业上讲传染和感染是存在区别的。传染性疾病是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。具有传染性的感染性疾病和不具有传染性的感染性疾病都属于感染性疾病，但感染性疾病不一定有传染性，其中有传染性的疾病才称为传染病[4]。在Surviving sepsis campaign（拯救脓毒症运动）中定义：感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征就是脓毒症（SepsisSepsis:存在感染和全身炎症反应的表现[5]。宣言中讨论的Sepsis是感染和SIRS，不存在传染性的问题，故infectious在此为“感染的”而非“传染的”。
综上所述亚目R65.0（R65.1）可理解为感染性病因的全身炎症反应综合征不伴有（伴有）器官衰竭；亚目R65.2（R65.3）可理解为非感染性病因的全身炎症反应综合征不伴有（伴有）器官衰竭[6]
2.2  MODS编码方法
2.2.1  国际疾病分类ICD-10（第二版）中，没有文字上的对MODS分类，只有全身炎症反应综合征（SIRS）根据病因或是否器官功能衰竭分类，但实质上MODS符合ICD-10（二版）SIRS中对器官功能衰竭的描述。
类目R65（SIRS）是双轴心分类，以感染性或非感染性病因分出亚分类、以临床表现伴有器官衰竭或不伴有器官衰竭区分疾病严重程度。由于亚目R65.0（R65.2）是不伴有器官衰竭的感染性（或非感染性）病因的SIRS，故不能用于MODS编码。根据MODS病因分类于亚目R65.1或R65.3，使用主导词：综合征 – 全身炎症反应即可查到。
2.2.2例1：患者由于肺炎入院，导致MODS，出院主要疾病诊断是：社区获得性肺炎，重症；其他诊断：感染性多器官功能障碍综合征（MODS），主导词：综合征 – 全身炎症反应 - - 传染性病因的 - - - 伴有器官衰竭R65.1。
例2由于创伤性脑出血入院，导致MODS，出院主要疾病诊断是：创伤性脑出血；其他诊断：非感染性多器官功能障碍综合征（MODS），主导词：综合征 – 全身炎症反应 - - 非传染性病因的- - - 伴有器官衰竭R65.3。
3 结论
   感染性病因疾病导致的多器官功能障碍综合征（MODS）编码R65.1；非感染性病因疾病导致的多器官功能障碍综合征（MODS）编码R65.3。
 R65全身炎症反应综合征。这个类目决不能用作主要编码，只能作附加编码，应该由导致多器官功能障碍的疾病作为主要编码。见类目R65下的注释：本类目作为多编码以表明任何原因导致的这一状况，应首先确定其他章的编码以说明原因或根本性的疾病[6]。
参考文献
【1】     林海丽，范炜然.输卵管系膜囊肿与卵巢冠囊肿诊断编码探讨[J].中国病案,2009,10（7）：19
【2】陈孝平.多器官功能障碍综合征[M].外科学,2002,2：89-103.
【3】金惠铭.多脏器障碍综合征（MODS）和全身炎症反应综合征（SIRS）[J].中国微循环杂志,1998年第2卷第1期：6-9.
【4】彭文伟.总论[M].传染病学第五版,2001,6：1
【5】R. Phillip Dellinger,Mitchell M. Levy,Jean M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J]. Intensive Care Medicine, 2008,34, (1) .
【6】董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2008:687-688

国际疾病分类编码技能水平继续教育测验
根据中国医院协会病案管理专业委员会2007年1月1日发出的“国际疾病分类（ICD-10）编码技能水平管理办法”，取得合格证书的编码人员要参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的继续教育测验。
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请先阅读本期杂志《多器官功能障碍综合征ICD-10编码解析》一文，回答测验题目
1.什么叫作多器官功能障碍综合征（MODS）？
2.多器官功能障碍综合征（MODS）的编码方法
3. R65.1、R65.3多器官功能障碍综合征与R68.8多器官衰竭的区别？