机械通气时雾化吸入专家共识(草案)2014.doc

机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014
中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组

人工气道的建立改变了气溶胶输送的环境和方式。气溶胶从雾化装置中产生，在呼吸机的正压作用下通过管路和人工气道输送，最后进入下呼吸道，整个过程受到一系列复杂因素的影响[1-3]。
为规范我国机械通气时雾化吸入治疗，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛( ISF)提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
可用于机械通气患者雾化吸人的装置有小容量雾化器( small-volume nebulizer)和加压定量吸人器(pressure meterdose inhaler，pMDI)。
表1 Delphi分级标准
推荐级别
研究课题分级
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
Ⅰ大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
B 至少有1项Ⅰ级研究结果支持
Ⅱ大样本，随机研究，结论不确定，假阳性或假阴性错误的风险较高
C 至少有Ⅱ级研究结果支持
Ⅲ 非随机，同期对照研究，
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见

一、小容量雾化器
小容量雾化器主要用于雾化吸入药液，如支气管舒张剂、激素、抗生素、表面活性物质、黏液溶解剂等，使用范围广，包括喷射雾化嚣、超声雾化器以及震动筛孔雾化器。喷射雾化器需要压缩气体驱动，有的呼吸机如Drager、伽利略等，配备了雾化功能，雾化器的驱动气源由呼吸机吸气相气流中的一个分支提供，是呼吸机给患者输送潮气量的一部分，因此不会影响呼吸机工作；由于只在患者吸气时产生气溶胶，故不会造成呼气相气溶胶的浪费。但多数呼吸机向雾化器提供的驱动压力< 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比压缩空气或医院常用的氧气(50 psi)小；驱动压力的减小，降低了喷射雾化器的效率，产生的气溶胶直径增大，从而减少其到达下呼吸道的总量二纠。有的呼吸机如PB840、Simens Servo等，未配备雾化功能，只能应用额外的压缩气源驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸机供气；增加了基础气流，容易造成患者触发不良[3-4]；持续雾化也造成呼气相气溶胶的浪费。因此，使用额外气源驱动雾化器时，需适当下调呼吸机预设的容量或压力。如果外接气源是压缩氧气，会造成实际吸入氧浓度较呼吸机设置氧浓度高，所以对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者进行雾化吸入，建议采用压缩空气驱动或适当下调呼吸机的预设吸氧浓度，以避免过高氧浓度对呼吸的抑制。当患者出现触发不良，造成通气不足时，可将呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的呼吸频率，以保证有效通气量[4]。雾化结束后恢复原参数模式。若需抽取动脉血气，建议待雾化治疗结束20 min后再执行，以保证结果的准确性。
超声雾化器和震动筛孔雾化器为电力驱动，不产生额外气流，因此不会对呼吸机送气造成影响[3]。但其缺点是持续雾化造成呼气相气溶胶的浪费。
推荐意见1：使用未配备雾化功能的呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸人，以免影响呼吸机的送气功能（推荐级别：E级）。
推荐意见2：如需使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力；密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量。对慢阻肺患者，尽量采用压缩空气驱动；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。
持续产生气溶胶的雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，容易造成呼气相气溶胶的浪费，体外和体内研究结果均表明，使用呼吸机配备的能与白主呼吸同步的雾化器，气溶胶在下呼吸道的沉积量约为持续雾化器的3倍[5]。将持续雾化器连接在吸气肢簪路远离人工气道处，管路可发挥储存的作用，增加气溶胶输送量[6-8]。体外研究结果证实，将持续雾化器分别置于吸气肢管路距Y型管15 cm处、人工气道处和加热湿化器进气口处，当呼吸机未设置基础气流时，雾化器置于距Y型管15 cm处，气溶胶输送量最大[6]；当设置基础气流后，雾化器置于加热湿化器进气口处，气溶胶输送量最大[6]。随着基础气流量增大，雾化器无论置于何处，气溶胶输送量均降低[5,7]。然而，这种雾化器位置与气溶胶吸入量的相关性在临床研究中并未得到证实[9]。
推荐意见3：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路距Y型管15 cm处；当基础气流存在时，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处（推荐级别：E级）。
小容量雾化器产生的气溶胶量大、持续时间长，而气溶胶黏附在一些精密部件（如流量传感器等）容易造成其损坏，因此，雾化时应在呼气端连接一个过滤器以吸附气溶胶[4]。过滤器需定期检测或更换，以防气溶胶的吸附造成阻力增加，影响患者呼气，导致内源性PEEP产生或增加等。
推荐意见4：使用小容量雾化器进行雾化吸入时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需定期检测或更换（推荐级别：E级）。
喷射雾化器通过T管连接于呼吸机管路中，药杯通常处于低位，易积聚管路中冷凝水而造成污染，因此雾化前应清空管路中积水，雾化结束后尽快卸除雾化器。震动筛孔雾化器的药杯置于管路上方，没有被冷凝水污染的风险，使用更为安全[4]。
雾化器应专人专用，每次使用完毕需用无菌蒸馏水冲洗干净，置于通风处晾干保存[2,4]。
二、加压定量吸入器
使用前需要上下摇动pMDI，雾化吸人时需注意在呼吸机送气初同步摁压pMDI。Diot等[10]发现，在送气前1~1.5 s摁压pMDI，气溶胶输送量会降低35%；而在送气后1～1.5 s摁压pMDI，输送进入下呼吸道的气溶胶量可忽略不计。故精确控制pMDI与呼吸机送气同步能有效提高气溶胶输送。此外，与两喷间隔时间<15 s相比，>15 s时气溶胶的输送量较高；使用常规剂量时，间隔1min与15 s无显著差别[11]，而在剂量加倍时，间隔15 s的气溶胶输送量较高[12]。两喷之间摇动pMDI相比不摇动，气溶胶输送量降低[12]。
推荐意见5：在呼吸机送气初摁压pMDI，两喷之间间隔15 s；使用前上下摇动pMDI即可，两喷之间无需再次摇动（推荐级别：D级）。
在机械通气患者应用pMDI需用储雾罐连接，而储雾罐形状多样。研究结果显示，腔体状储雾罐的肺内沉积量最高，直角弯头状装置最低[13-14]。
推荐意见6：机械通气应用pMDI时，宜选择腔体状储雾罐连接（推荐级别：C级）。
体外研究结果显示，pMDI连接腔体状储雾罐放置于不同位置，气溶胶的肺内沉积量有所差异。置于吸气肢管路Y型管处最多，加热湿化器前15 cm处最少[6]。临床研究也证实，将pMDI及储雾罐置于吸气肢Y型管处疗效好[15]。
推荐意见7：将pMDI及储雾罐置于吸气肢管路Y型管处（推荐级别：D级）。
三、机械通气时特有的影响因素
1．加热湿化：体外研究[12]和临床研究[5]结果显示，与不使用加热湿化器相比，使用加热湿化器后雾化吸入时气溶胶在肺内的沉积量下降。这可能是由于气溶胶在温暖湿润的环境中吸附水分后直径增大所致。如果为避免上述情况而关闭加热湿化器，则需要一定时间使管路完全干燥，长时间的干燥气体吸入会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应[2]。权衡利弊，建议在雾化治疗时不关闭加热湿化器，可适当增加药量[2-4]。另有学者发现，在加热湿化的管路中使用pMDI肺内沉积量下降的原因，主要是气体中水分子与助推剂或药物的表面活性物质发生反应，使助推剂不易挥发。在应用储雾罐使助推剂充分挥发后，气溶胶的肺内沉积量得以提高[16]。但是，若将储雾罐长时间（1h以上）连接于应用加热湿化器的呼吸机管路中，再连接pMDI雾化吸人，气溶胶在肺内的沉积量下降一半以上[17]。
当使用人工鼻进行温湿化时，由于人工鼻可吸附大量气溶胶，雾化吸人时需要将人工鼻暂时取下。
推荐意见8：雾化吸人时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾罐，使用完毕后立即取下（推荐级别：D级
推荐意见9：如果使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下（推荐级别：D级）。
2．药物剂量：由于机械通气时雾化吸入的效率不及普通患者自主吸入，因此机械通气时应适当增加吸入药物的剂量。支气管舒张剂是雾化吸人最为常用的药物，以沙丁胺醇为例，吸入剂量增加一倍即可达到支气管扩张效果[18-19]。再增加剂量，疗效无明显增加而不良反应明显增大[18]，严重气道阻塞的患者除外[1]。慢阻肺机械通气患者吸入沙丁胺醇疗效的维持时间(2~3 h)明显短于普通慢阻肺患者(4~6 h) [19-20]。因此，机械通气时应缩短雾化吸入间隔时间，增加治疗次数。
推荐意见10：机械通气患者雾化吸入的药量及次数较普通患者适当增加（推荐级别：C级）。
3．输送气体的密度：机械通气时由于送气流量过高，容易在气道狭窄处形成湍流，导致气溶胶在呼吸机管路和人工气道内发生撞击。氦-氧混合气体因密度低，在气道内多形成层流，可减少气溶胶撞击而增加其在肺内的沉积量[21]。体外研究结果显示，与应用纯氧输送气溶胶相比，80/20的氦-氧混合气体可提高肺内沉积量达50%；而且气体密度越低，气溶胶输送效率越高[22]。然而，从卫生经济学角度分析，氦-氧混合气体成本较高，不宜常规使用。当气道狭窄难以输送气溶胶如重症哮喘发作时，或者需要雾化吸入昂贵药物时，可考虑应用。
如果用氦-氧混合气体驱动喷射雾化器产生气溶胶，由于密度较低，产生气溶胶的效率降低，因此其驱动的气流量需要增大，一般是应用氧气驱动气流量的1.5~2倍以上。一个优选的方法是仍应用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶[22-23]。应用氦-氧混合气体代替空氧气作为呼吸机的供气源时，会影响呼吸机的性能，因此在使用前需重新检测呼吸机[24]。
推荐意见11:应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。必要时可选择用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶（推荐级别：D级）。
4．人工气道：体外研究结果显示[25]，气管切开由于径路短，雾化吸入时输送至下呼吸道的药量较气管插管多。当气管切开患者脱机但未拔管时，如果需要使用小容量雾化器吸人，用T管连接与用气管切开面罩相比，药物进入下呼吸道的量更高。如果雾化同时用简易呼吸器辅助通气，进入下呼吸道的药量增加3倍。
推荐意见12：气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜用T管连接；雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量（推荐级别：E级）。
5．呼吸机管路：呼吸机管路中往往有较多接头和弯头，例如连接Y型接头与人工气道之间的直角弯头，呼吸机送气时容易在这些部位形成湍流，导致雾化时药物大量沉积，输送至下呼吸道的药量降低；一项最新研究结果显示，改进为流线型的管路可使输送至下呼吸道的药量明显增加[26]。
推荐意见13：雾化吸人时，尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头（推荐级别：E级）。
6．呼吸机设置：为了有效地输送气溶胶到下呼吸道，呼吸机输送的潮气量必须大于呼吸机管路和人工气道的容量，成人潮气量≥500 ml即可。高流量可产生涡流，涡流中的气溶胶很容易发生碰撞而形成较大的液滴，无法进入下呼吸道。因此，雾化吸入时宜设置低流量和方波送气，以及较长的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积[4，12]。然而，在慢阻肺机械通气患者的临床研究却未得到证实[27-28]。
综上所述，机械通气时影响雾化吸入的因素繁多，优化的操作方案见表2。
表2 机械通气时使用pMDI和喷射雾化器的优化操作方法[2-4]
pMDI
喷射雾化器
1.查看医嘱，检查患者，评价雾化器使用的指征
1.查看医嘱，检查患者，评价雾化器使用的指征
2.充分吸痰
2.充分吸痰
3.握住pMDI使其温度接近体温，在上下摇动2-3次
3.加入药液
4.将其放在储雾罐的接口处
4. 若应用人工鼻，需将其暂时取下，若应用加热湿化器，可不用关闭
5.若应用人工鼻，需将其暂时取下，若应用加热湿化器，可不用关闭
5.将基础气流下调至最小
6.在送气初摁压pMDI
6.连接并打开雾化器：（1）呼吸机配备能随自主呼吸同步触发的雾化器，置于Y型管吸气端a；（2）外接气体驱动雾化器，置于吸气肢管路距Y型管15cm处；设置驱动器流量为2-10L/min（具体根据雾化器说明书）以及适当下调设置的容量或压力，必要时更换模式
7.两喷之间间隔15s；无需再次摇动pMDI
7.轻拍雾化器侧壁以便充分雾化
8.观察患者的情况，注意有无不良反应
8.重新连接人工鼻，恢复雾化前的机械通气模式及参数
9.重新连接人工鼻
9.观察患者的情况，注意有无不良反应
10.记录并签字
10.记录并签字

四、雾化吸入疗效的评价
1．肺内沉积率：利用放射性物质吸人以计算不同条件下肺内沉积率。对于建立人工气道的患者，由于药物吸入过程中不经过消化道吸收，因此也可通过检测血或尿的药物浓
度来反映进入肺内的药量[2-3]。
2．药物疗效：支气管舒张剂的雾化吸入可迅速有效地解除支气管平滑肌痉挛。评价指标包括胸闷、喘息等症状，肺部干啰音等体征，以及呼吸力学指标的改善率。在机械通气的患者，可通过气道阻力、肺顺应性以及内源性呼气末正压( PEEPi)等进行评价[3-4]，计算公式：Raw=(Ppeak-Pplat)／Flow，其中Raw为气道阻力，Ppeak为气道峰压，Pplat为平台压，Flow为容量控制通气模式下方波送气时的气体流量。然而，气道阻力改善多少判定为阳性，目前尚无定论。
此外，前列环素吸入前后肺动脉压的变化，抗生素吸入前后肺部病原体的定植率等都是药物吸入疗效的评价指标[3]。
推荐意见14：机械通气患者使用支气管舒张剂，可通过监测使用前后呼吸力学的变化来反映其疗效（推荐级别：E级）。
五、无创通气时雾化吸入
无创正压通气时，漏气量越大，气溶胶吸入越少。当使用带呼气阀的面罩时，小容量雾化器的气溶胶输送效率较普通面罩低，但对pMDI无明显影响[29]。雾化器的位置也会影响气溶胶的输送效率，研究结果显示将雾化器置于呼气阀与面罩之间，较之置于管路与呼气阀之间，可提高气溶胶输送效率[30]。
推荐意见15：无创通气患者接受雾化吸入时管路和面罩应尽可能地密闭；雾化器宜置于呼气阀与面罩之间（推荐级别：D级）。
参考文献：
略。