放射治疗的质量保证.ppt

放射治疗的质量保证放射治疗的质量保证临沂市肿瘤医院放射技术科临沂市肿瘤医院放射技术科 王飞华王飞华 2015.3.10 2015.3.10目录QA的含义及必要性QA的具体指标QA的组织与内容一句忠言前言前言放疗是一把双刃剑放疗“治”病 还是放疗“致”病射线，看不见，摸不着，只有按标准执行，才会有理由期待好的结果。程序合法，结果就会公正我们期待：放疗所造成的损害时惨不忍睹的：放射性肺炎，皮肤溃烂等等一、QA的含义经过周密计划而采取一系列的措施、借助一些专门的设备和仪器以保证放疗整个服务的各个环节按国际标准准确安全地执行,它有以下几层含义含义：1、质量评价 按一定的标准对整个治疗过程包括治疗效果进行评价，实际上是对结果的一种信任与期待。包括：肿瘤控制率、肺损伤、正常器官的保护、病人预后生活质量、第二次原发肿瘤的发生等等鼻咽癌的放疗计划剂量图鼻咽癌的放疗计划剂量图1、口腔黏膜的副反应2、腮腺功能的正常保护必将提高其生活质量备注：黄线为4000CGy的剂量线备注：此为13岁女孩鼻咽癌的计划剂量图体位移动与疗效体位移动与疗效体位移动（体位移动（mm）疗效下降（疗效下降（%）3 3.35 18.46 33.1ICRU 24#以上可以看出，制定严格的治疗标准，最大限度的控制以上可以看出，制定严格的治疗标准，最大限度的控制肿瘤，减少正常器官的副反应，提高生活质量，这是放肿瘤，减少正常器官的副反应，提高生活质量，这是放疗，特别是精确放疗的需要。疗，特别是精确放疗的需要。这种标准在全世界各地所有放疗都能准确的实施，也就这种标准在全世界各地所有放疗都能准确的实施，也就期待着和信任着好的结果。期待着和信任着好的结果。2 2、质量控制（、质量控制（QCQC）除了制定标准之外，还应制定保证标准得以严格实施的措施，即QC，以消除部门间、国家间的肿瘤定位、靶区确定、计划设计和执行等各方面的差错和不确定性，控制在QA所允许的范围内肿瘤靶区的确定、物理计划的准确制订、计划剂量的精确验证、病人的精确摆位和计划的精确执行美国美国2001-2008年仅纽约州调强放年仅纽约州调强放疗发生疗发生621起错误或事故起错误或事故 靶区错误靶区错误靶区错误靶区错误 剂量错误剂量错误剂量错误剂量错误 照错病人照错病人照错病人照错病人 其他其他其他其他例数例数 284 133 50 184比例比例 45.7 21.4 8.0 24.8法国东北部埃皮纳勒市某医院放疗科法国东北部埃皮纳勒市某医院放疗科米切尔米切尔.奥本特尔和律师正在等待法院判决奥本特尔和律师正在等待法院判决医师、物理师医师、物理师等人被以过失杀人、未能帮助危等人被以过失杀人、未能帮助危等人被以过失杀人、未能帮助危等人被以过失杀人、未能帮助危险中的人等罪名送上法庭。险中的人等罪名送上法庭。险中的人等罪名送上法庭。险中的人等罪名送上法庭。两名医生和一名放射师他们为此分别被判两名医生和一名放射师他们为此分别被判两名医生和一名放射师他们为此分别被判两名医生和一名放射师他们为此分别被判3 3年年年年和和和和4 4年监禁，缓期执行并罚款年监禁，缓期执行并罚款年监禁，缓期执行并罚款年监禁，缓期执行并罚款1-21-2万欧元，离开万欧元，离开万欧元，离开万欧元，离开公职公职公职公职医师：米切尔医师：米切尔.奥本特尔，弗朗索瓦奥本特尔，弗朗索瓦.茨特默茨特默物理师：约书亚物理师：约书亚.阿纳赫阿纳赫这是这是2013年的事，就在昨天年的事，就在昨天What could go wrong15%27%18%18%40%医师、物理师、技术员医师、物理师、技术员放疗在各个环节都有可能发生错误。放疗在各个环节都有可能发生错误。质控不仅是物理师测测机器、做做验证的事。质控不仅是物理师测测机器、做做验证的事。质控中，医师、物理师、技术员应协调工作。质控中，医师、物理师、技术员应协调工作。放疗医师、物理师、技术员是拴在一根绳子上的蚂蚱！放疗中：574例（1973-1975）前列腺癌（T0-4N0M0）回顾分析靶区剂量 与野内复发的关系靶区吸收剂量（Gy）病例数 野内复发率(%)=70 190 10总数：574 P0.053、质量保证要求a、提高肿瘤控制率，减小正常组织并发症，寻找一个最佳靶区剂量b b、减少错误和放疗事故发生的可能性、减少错误和放疗事故发生的可能性质量保证在所有放疗中心建立一个可靠的、质量保证在所有放疗中心建立一个可靠的、统一的标准的放疗剂量标定和剂量验证，以保证统一的标准的放疗剂量标定和剂量验证，以保证在一个地区的寻证医学在一个地区的寻证医学c、避免一切不必要的照射,对防护也做了要求 以放射防护最优化为原则，以最小的照射，获取最大的收益，即ALARA原则。d、保证PTV受到足够的照射 194、放射治疗事故的的分类1、恶性肿瘤没控制好的致命危害（复发是最大的副反应）2、正常器官的过量照射引起的损伤外照射引起的事故原因举例（2000国际原子能报道）原因次数暴漏时间或者剂量计算错误 15病人资料不全 9靶区错误 8治疗病人错误 4未用或者使用楔形板错误 4 20Co剂量的校准错误 3 处方剂量的错误 3源超时服务 2假模体模拟错误 2TPS错误 2技师读取治疗时间和MU的错误 2加速器故障 1机器失灵的错误 1加速器控制软件的错误 1维修的原因到导致的错误 1 失误在任何环节中都有可能发生，QA可以使发生的可能性降到最低缺乏质量保证，使失误和错误时常发生1 1、QAQA的临床指标的临床指标21二、QA的具体指标a、靶区的确定：最佳靶区剂量随着肿瘤体积的增加而不断增加，所以靶区的定义至关重要GTV的定义：影像学和内窥镜可见的原发性肿瘤GTVnd的定义：影像学和可触及的转移淋巴结部位CTV的定义：GTV+周围高危区域+淋巴结引流区CTV的大小一般是：头的外扩0.3cm,体部的外扩0.5cm.PTV的定义：CTV+呼吸运动+摆位误差，一般是0.3-0.5cm。最佳靶区的大小是既能达到治疗和预防肿瘤的作用，又能把正常器官的受量控制在可以接受的范围内b、靶区剂量的精确性：1、最佳剂量：50%控制肿瘤与50%正常组织受损伤之间期别靶区名称单次剂量（Gy）总剂量次数T1-2PGTVnx 2.12 69.96 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82-2.0 60.06-66 33PTV2 1.82-2.0 50.96-56 28T3-4PGTVnx 2.24-2.36 73.92-77.88 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82-2.0 60.06-66 33PTV2 1.82-2.0 50.96-56 28以上为鼻咽癌的最佳剂量2、最佳剂量精确性：偏离最佳剂量的范围，即为精确性。ICRU第24号文件：原发灶的根治剂量应在5%之间。理想与现实的折中，既要治疗肿瘤，又要减轻副反应放疗剂量如能提高 10-20%，则肿瘤局部控制率由 50%提高到 75%.若正常组织的照射量曾加 4-10%则放射反应的发生率由 25%提高到 50%.在DVH图上可以直观的看出2、QA的放射治疗设备的指标：加速器，Co-60等治疗机和定位机治疗机的公共项目：等中心：准直器和治疗床旋转轴重合，并于机架旋转轴垂直相交构成等中心。用指针或者用机架机头和床绕坐标纸中心旋转法激光灯;光射野一致性：用胶片法射野平坦度：最大与最小剂量偏离中心轴的百分数 3-7%对称性:对称两点的剂量率差值与中心轴剂量率的比值 3%射线的射线质:辐射能量，即穿射能力（D20/D10，R85）输出剂量的校准：即刻度加速器,100MU在最大深度剂量是1Gy输出因子、楔形因子及其他附件的稳定性26各种放射治疗设备的QA指标钴-60的QA的质控控制指标（AAPM TG 40）监测频度监测项目误差指标每日监测门联锁治疗室监控视听监视器激光灯光距尺功能正常功能正常功能正常 2mm 2mm每周监测源位置核对3mma、钴-60机每月监测输出量的稳定性射野与光野一致性射野尺寸指示机架与准直器角度指示十字线中心精度楔形板与托盘插槽锁紧急开关楔形板联锁2%3mm2mm11mm功能正常功能正常功能正常每年监测输出量的稳定性射野输出因子的稳定性中心轴剂量参数稳定性（PDD,TAR,TPR）所有附件因子的稳定性楔形因子的稳定性2%2%2%2%2%定时器线性和误差随机架变化输出量的稳定性射野平坦度安全联锁准直器等中心精度机架等中心精度床等中心精度准直器、床、机架等中心的相合的精度辐射野和光野等中心的一致性床面下垂床垂直移动灯光野亮度1%2%3%正常工作2mm2mm2mm2mm2mm2mm2mm正常（AAPM TG 40）监测频度监测项目误差指标每日监测X线的稳定性电子线的稳定性激光灯光距尺门联锁视听监控器3%3%2mm2mm正常正常每月监测2%2%2%b、双光子直线加速器指标X线的稳定性电子线的稳定性监控剂量的稳定性X线中心轴剂量稳定性电子线中心轴稳定性X线射野平坦度稳定性电子线射野平坦度稳定性X线射野对称性稳定性电子线射野对称性稳定性紧急开关楔形板、电子限光筒的联锁射野光野一致性机架角指示楔形板装置托盘和附件的位置射野大小指示十字线的中心精度治疗床的位置指示光澜的对称性射野灯的亮度2%2%2%3%3%3%正常正常2mm12mm2mm2mm2mm2mm2mm正常每年监测X线电子线剂量校准的稳定性X线输出因子的稳定性电子线限光筒输出因子稳定性中心轴参数稳定性（PDD等）离轴比的稳定性所有附件的透射因子楔形因子的稳定性X线随机架角度变化的稳定性电子线随机架角度变化的稳定性离轴比随机架变化的稳定性安全联动装置机头等中心旋转机架等中心旋转床等中心旋转机头、机架、床的等中心位置综合偏差床面下垂床面垂直移动2%2%2%2%2%2%2%2%2%2%正常2mm2mm2mm2mm2mm2mm2mm每年监测机头等中心旋转机架等中心旋转床等中心旋转机头、机架、床的等中心位置综合偏差床面下垂床面垂直移动2mm2mm2mm2mm2mm2mm等中心光射野一致性（注意需要剂量建成区）10cmx10cm输出剂量的检测c、CT定位机的质保指标（IPEM 81）监测频度监测项目误差指标每日监测安全开关正常每月监测激光灯X轴指示床位置记录已知两点间的距离左边和右边的指示水的CT值肺和骨的CT值重建层面的位置2mm11mm2mm正确1%2%1mm每年监测床面负荷下偏差2mmCT定位机及激光系统电子密度与CT值的对应（更换球管）物质密度与CT值的对应d、模拟定位机的质保指标（AAPM TG 40）监测频度监测项目误差指标每日监测安全开关门联锁激光灯光距尺正常正常2mm2mm每月监测野大小指示机架机头指示角指示十字线的中心精度焦点轴的指示透射影像质量防碰撞射野光野一致性自显机2mm12mm2mm基线值正常2mm基线值每年监测机头等中心旋转机架等中心旋转床等中心旋转机头、机架、床的等中心位置综合偏差床面下垂床面垂直移动曝光速度床面的透视和曝光对比度2mm2mm2mm2mm2mm2mm基线值基线值基线值模拟定位机模拟定位机的机头e、计划系统QA指标（AAPM TG 40）监测频度监测项目误差指标每日监测输入和输出设计1mm每月监测核对统计数据验证信息处理测试CT传输无变化2%通过1mm每年监测MU的计算2%加速器的剂量PDD加速器的输出因子profile的图示计划设计计算时，剂量计算的不确定度4.2%3、放射治疗过程对剂量准确性影响：计划设计和计划执行两个阶段计划设计中产生的剂量误差靶区剂量的总不确定度（5%）模体中处方剂量的不确定度 2.5%AAA、PBC等算法水模体测量及建模PTV位置和形状2%BODY的确定5mm组织均匀性和非性的影响3%楔形板，挡块，补偿器在中心轴上的因子不确定2%只测中心轴上因子以均匀性代替非均匀性直接决定PDD后台数据，并且是方野测量的方形野测数据，PTV不规则野计划执行中产生的剂量误差治疗机参数变化和患者摆位造成的位置不确定度 10mm标准治疗时，照射偏移度5mm器官运动和摆位误差8mm等中心2mm光射野一致性2mm点光源2mm准直器2mm摆位误差6mm呼吸4mm身体运动器官运动4mmQA要求定期对射野参数进行测量，控制摆位误差，提高剂量精度，确保PTV足量照射4、病历的记录的QA患者记录任何有误数据都有可能贯穿与治疗的整个过程，因此，患者记录也是QA所必须的。所有计划数据都要被独立的核查，包括计划完整，MU计算，射野参数，还有楔形板的大小及方向，挡块位置等。举例：医科院的mosaiq系统，在导入计划就会出现MU的误差，需要修正。举例：VARIAN系统，在导入计划就会很少出现MU的误差。5、质控设备的QA除剂量测量误差之外，决定疗效的还有PTV位置的不确定性，主要是器官本身的运动等因素造成：1、结构的不确定性：定位的结构与治疗的结构存在差距 2、射束位置的不确定 3、患者或者PTV在治疗期间移动的不确定性 4、CBCT还有时刻显示肿瘤消减情况，提供适时改野信息验证位置设备的验证：PV、EPID、CBCT等CBCT的发展和应用，使位置验证从二维到三维相关设备：要求：1、等中心的一致性2、分辨率的测量3、特定两点间的距离与CT图像的一致性4、CBCT的CT值的稳定性（组织的分辨能力）5、放大倍数的检测剂量测量设备的QA：下面举几个例子MatriXX 矩阵硬件矩阵硬件MatriXX1020个电离室矩阵ARCCHECK：容积调强验证MAPCHECK：二维剂量验证要求：1、剂量仪的定期送检2、二维剂量验证的剂量校准3、电离室的响应度要用验证设备，严格验证验证设备的安全和有效，验证设备之间要能互相验证二维剂量的测量剂量柱形图6、质量核查：质量检查制度负责质量保证人员和执行审核人员的合作改正和校对评价监督和核查放疗计划监督和核查QA的指标实现，并要求不断改善如果哪些标准没被实现，要求实现质量保证指标的落实，质量保证步骤、协议，质控结果的记录，包括程序上的质量审核三、三、QAQA的内容的内容1、QA组织:医师、物理师、技术员放疗医师：治疗方针的确定、计划的评定、监督执行等物理师：校验设备，剂量校对、计划设计、放射防护、验证技术员：计划执行三者之间分工合作，互相协调，及时发现问题，总结经验，提高QA水平2、科内的QA内容分工目的内容执行者（1）建立QA程序（1）整个治疗环节，临床、物理、治疗、纠错机制（2）治疗病例、记录文件的统一与保存（3）QA人员的组织QA的负责人（2）患者剂量控制（1）剂量控制（1）剂量学（2）体内放射、腔内放射源（3）治疗设备的剂量检测（4）辅助设备的校验医师、物理师物理师、技术员（2）患者图像（1）患者定位（2）患者图像医师、物理师（3）治疗计划（1）剂量计算（2）外轮廓（3）治疗文件和病例医师、物理师（3）患者安全及副反应（1）靶区和正常器官剂量（2）机器设备联锁（3）患者治疗监视和通话系统（4）电安全（5）放射性污染及臭气毒气排出医师、物理师技术员、工程师技术员、工程师物理师（4）工作人员安全（1）建筑防护及中子污染等（2）工作人员的剂量检测（3）电器安全（4）系统联锁，包括门、紧急开 关等（5）位置超限导致设备不运行物理师工程师 物理师3、QA的目的：科内协调统一、治疗规范科学严谨、效果可控同一科内，同一病人，不同物理师做，结果不一样，效果的好坏取决于病人的幸运与否，不能让病人“赌博”一句忠告放疗是医师、物理师、技术员及工程师几个部门的相互配合、放疗是医师、物理师、技术员及工程师几个部门的相互配合、放疗是医师、物理师、技术员及工程师几个部门的相互配合、放疗是医师、物理师、技术员及工程师几个部门的相互配合、通力合作共同的完美追求。链条的强度决定于最薄弱的环节。通力合作共同的完美追求。链条的强度决定于最薄弱的环节。通力合作共同的完美追求。链条的强度决定于最薄弱的环节。通力合作共同的完美追求。链条的强度决定于最薄弱的环节。QAQAQAQA真正内涵是让过程的完美使我们信任和期待结果的完美。真正内涵是让过程的完美使我们信任和期待结果的完美。真正内涵是让过程的完美使我们信任和期待结果的完美。真正内涵是让过程的完美使我们信任和期待结果的完美。63谢谢！64