清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法.doc

清远市城镇基本医疗保险普通门诊
医疗费用统筹实施办法

第一章　总　则
　　第一条　为进一步建立健全我市城镇基本医疗保险制度，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条　城镇基本医疗保险普通门诊费用统筹制度是由政府组织，财政补贴，个人缴费，旨在保障普通门诊基本医疗的一种保险制度。

第二章　参保对象
第三条　凡参加清远市城镇职工基本医疗保险的参保人（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）、农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人必须按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹；参加清远市城镇居民基本医疗保险的参保人以家庭为单位参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。

第三章　基金来源
　　第四条　普通门诊统筹基金由下列各项资金构成：
（一）城镇职工基本医疗保险基金历年结余拨转部分；
（二）农民工（劳务工）住院医疗保险基金拨转部分；
（三）城镇居民基本医疗保险统筹基金历年结余拨转部
分；
（四）财政补助；
（五）个人缴费；
（六）利息收入；
（七）依法纳入普通门诊统筹基金的其他资金。

第四章　基金筹集
第五条　普通门诊统筹基金筹集标准每人每年72元，按以下办法筹集：
（一）参加城镇职工（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）基本医疗保险的参保人，从城镇职工基本医疗保险基金历年结余中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。
　　（二）参加农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，从缴纳的住院医疗保险费中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。
　　（三）参加城镇居民基本医疗保险的参保人，市财政补助每人每年5元；县（市、区）财政补助每人每年10元；城镇居民基本医疗保险统筹基金历年结余中按每人每年22元拨转；居民个人缴费每人每年35元。
　　（四）普通门诊统筹基金筹集渠道和标准视统筹基金运行情况，由市劳动和社会保障局作适时调整。
　　（五）对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员，其普通门诊统筹费个人缴费部分给予全额补助。其中市级财政补助25％、县（市、区）财政补助25％、当地城乡基本医疗救助金补助50％。每年度的补助金额，由市社会保险基金管理局汇总提出，报市劳动和社会保障局及市财政局核定后按有关规定拨付。
　　（六）城镇居民参加普通门诊统筹的缴费时间、方法与城镇居民基本医疗保险一致。
　　（七）各县（市、区）将保险费的本级财政补贴部分纳入当年财政预算，及时划入普通门诊统筹基金财政专户。
　　（八）在普通门诊统筹基金入不敷出时从城镇基本医疗保险基金历年结余中补充。

第五章　普通门诊待遇
第六条　普通门诊待遇是指特殊门诊项目以外的门诊、急诊医疗保险待遇。
　　（一）享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员，同时停止普通门诊统筹待遇。
　　（二）参加普通门诊统筹的人员（以下称参保人）按规定就医发生的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：
　　1.城镇基本医疗保险普通门诊费用按广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围的规定支付，参保人在社区门诊和乡、镇、街卫生院等一级（含一级以下）的定点医疗机构普通门诊就诊费用报销比例为50%；因病情需要按规定转诊到一级（不含一级）以上医院就诊的普通门诊就诊费用报销比例为：二级医院30%，三级医院20%；参保人自行到一级以上医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。
　　2.非本人选定的医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销（按规定转诊的除外）。
　　3.已参加城镇基本医疗保险普通门诊并办理异地定居的参保人，由普通门诊统筹基金按一个社保年度每人每年200元总额的50%，凭居住所在地定点医疗机构普通门诊就诊费用发票或收据报销。
　　4.参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；享受特殊门诊待遇的参保人在普通门诊就诊只能享受普通疾病的医疗待遇，发生与其特殊病种相关的治疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。

第六章　费用结算
第七条　各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算。
　　（一）定额包干：社会保险部门按一个社保年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构总人数的普通门诊统筹基金总额，暂扣8%作为服务质量保证金后，余额作为该普通门诊定点医疗机构当年度定额包干费用，暂扣的质量保证金视年终考核情况决定返还比例。
　　（二）年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的30%留作统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的70%留作统筹基金。
　　（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，统筹基金不予支付。
第八条　参保人发生的普通门诊费用直接与指定就诊的普通门诊定点医疗机构结算，其中个人支付部分可由参保人使用城镇职工基本医疗保险个人账户或现金支付；普通门诊统筹基金支付部分，由普通门诊定点医疗机构先予记账，各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按规定结算。

第七章　管理和监督
　　第九条　普通门诊定点医疗机构的监督管理按以下规定执行：
　　（一）普通门诊定点医疗机构的确定，由医疗机构提出申请，劳动和社会保障部门依据《关于印发＜城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法＞的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于印发＜清远市医疗保险定点医疗机构管理实施办法＞的通知》（清劳社〔2009〕188号）的规定和要求进行审核、批准，核准后向社会公布。
　　（二）参保人仅限在公布的普通门诊定点医疗机构中就近选择一家，报社会保险部门备案，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构一经选定，在一个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在本社保年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可到原备案的社会保险部门办理变更手续。在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。
　　（三）普通门诊定点医疗机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，必须严格执行诊疗规范及清远市基本医疗保险有关规定。
　　第十条　社会保险部门必须与普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第十一条　定点医疗机构及参保人骗取基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金的，由劳动和社会保障部门对其按骗取金额处以一倍以上三倍以下罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第十二条　实行普通门诊统筹后，公务员医疗补助及城镇职工基本医疗保险个人账户的管理和使用按原办法执行。

第八章　各部门职责
第十三条　劳动和社会保障部门是普通门诊统筹的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的组织实施、监督检查、宏观指导及协调。
　　第十四条　社会保险部门负责城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的具体实施、协调、指导管理和待遇支付等工作。
　　第十五条　卫生行政部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套措施，加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务在城镇基本医疗普通门诊统筹中的作用，为城镇各类人员提供基本医疗服务。
　　第十六条　财政部门负责会同有关部门制定城镇基本医疗保险普通门诊费用统筹工作的相关配套政策，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，并对基金使用管理实施监督。
第十七条　民政部门负责做好相关基金的拨转工作，及时向劳动保障部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60岁以上的老年人名单，协助做好社区居民参保组织实施工作。

第九章　附　则
　　第十八条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第十九条　本办法自2010年4月1日起实施。