心源性休克的抢救.doc

心源性休克的抢救概念指心脏泵血功能严重减退，不能维持最低限度机体需要的心搏出量所引起的休克综合征病 因心室肌射血功能严重受损：常见于急性大面积心梗、急性爆发性和/或重症心肌炎、重症心肌病、重度或晚期心力衰竭等。心室充盈功能突然明显降低：常见于急性心包炎、急性心包血性填塞、快速性心律失常。心脏机械性泵血功能障碍：常见于心房粘液瘤或巨大血栓、赘生物嵌顿于房室瓣口、急性瓣膜穿孔、室间隔穿孔、腱索或乳头肌断裂以及肺动脉栓塞等。病理生理特征血压明显降低，导致器官、组织严重灌注不足，从而发生一系列新陈代谢障碍。诊断标准有严重心脏病证据，如AMI等。血压显著降低： SBP80mmHg； 原有高血压者，SBP 较平日下降80mmHg以上； 脉压20-30mmHg。脏器和组织严重灌注不足： 意识障碍，皮肤苍白湿冷、肢体末稍紫绀、心律不齐，尿量减少2030ml/h等。主要血流动力学指标异常： AMP（主动脉平均压）18mmHg; LVEDP10mmHg ； CI14cmH2O。临床分型(一)按病情严重程度 轻度休克： 此时以交感肾上腺髓质系统兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强为主。 表现为神志清楚，烦躁不安，口干尿少，心率增快（100bpm），SBP80mmHg，脉压30mmHg。 中度休克： 除上述改变外，尚有微循环障碍增重。 表现为面色苍白，表情淡漠，肢端发绀，尿量减少（20次/min），脉搏细速120次/min。SBP进一步下降在6070 mnHg, 脉压 20mmHg。 重度休克： 此时微循环严重障碍，引起脏器功能障碍。 表现为意识模糊或神志不清，四肢厥冷，皮肤出现花斑样改变，尿24h120次/min或不能扪及，心音低钝不齐，呼吸浅而不规则，SBP200次/min）。治 疗一般治疗 平卧位，并可抬高下肢1530。同时伴心衰者采用半卧位或端坐体位。 吸氧、气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸。 建立静脉通道和监测生命指标（T、P、R、BP、ECG），监测特殊指标（桡动脉压、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、PCWP、CI等）。留置导尿、记出入水量。 补充血容量 均有不同程度的血容量不足，包括相对性和绝对性（微循环障碍、动静脉短路开放、毛细血管网血流淤带和血浆渗出）。故补充血容量是纠正心源性休克的重要措施之一。可用等渗糖水，盐水、低分子右旋糖酐。但因有泵衰竭，补液必须在血流动力学监测下进行。 营养心肌药物 GIK及1，6-二磷酸果糖（FDP）。其它尚有ATP、COA、辅酶Q10、VitC、肌苷等。 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 病因治疗 AMI：止痛、溶栓、急诊PTCA、Stent。 急性心包填塞 ：立即心包穿刺引流。 VT：利多卡因、同步直流电复律。 1、血管活性药物 一般将原血压正常患者的收缩压维持在90100mmHg。 原有高血压患者SBP维持在110130mmHg，DBP维持在6080mmHg。 （1）肾上腺素受体兴奋剂 多巴胺： 小剂量（13g/k.g.min），扩张血管，改善脏器供血（肾、肠、脑、心）。 中剂量（310g/kg.min）加强心肌收缩力，收缩皮肤、四肢肌肉血管、血压升高。 大剂量（20g/kg.min） 广泛的血管收缩反应，升高血压。 副作用： 恶心、呕吐、快速性心律失常。大剂量滴注溢出血管外时可致皮肤坏死。 间羟胺（阿拉明）： 100200g/min静滴，必要时20mg i.V. 。 副作用：头痛、眩晕、恶心、呕吐、偶致快速性心律失常。缓慢型心律失常的心源性休克可用异丙肾上腺素，剂量为0.5 2.0g/min静脉滴注，从小剂量开始，以心率120 次/分为宜。副作用为快速性心律失常，诱发心绞痛，扩大心肌梗死范围。 如上述药物血压仍不能升高时，可用去甲肾上腺素，能强烈收缩血管升高血压，并增加心搏出量。常用剂量为216g/min，最大剂量应1.0g/kg.min。长时间大剂量用药可致急性肾功衰竭，余同阿拉明。（2）血管扩张药 硝普钠： 在体内释放出NO，对动静脉有同等明显的直接扩张作用，从而降低心脏前后负荷和心肌耗氧量。适用于既有肺水肿（CI、LEVDP）又有周围组织低灌注的心源性休克患者。 常用剂量为20100g/min，一般从20g/min开始，疗效不明显，可每510min增加510g/min，直至显效。 副作用恶心、呕吐、低血压、硫氰酸盐中毒（皮肤潮红、定向力、障碍、肌肉痉挛、头痛和精神失常等）。 硝酸甘油 ： 在体内脱硝基后释放出NO，对外周小静脉的扩张作用较小动脉显著，减轻心脏前后负荷，同时扩张冠状动脉。适用于有肺水肿，而无明显周围组织低灌注的心源性休克，尤其AMI等冠心病病人。常用剂量10200g/min静点，从10g/min开始，疗效不显可每10min增加10g/分，直至满意疗效。 副作用为头痛、恶心、呕吐、低血压。注意耐药性。 2、正性肌力药物 能增加心脏泵血功能，主要用于AMI等心室射血功能严重受损的心源性休克。 洋地黄类 一般选用西地兰0.2mg/次稀释后静注，AMI24h内相对禁忌。 多巴胺及多巴酚丁胺。 胰高血糖素：35mg/次释放后缓慢静注 磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农：0.75mg/kg稀释后静注，继630g/kg.min静点3、肾上腺皮质激素 尚有争议。一般认为来势凶猛的心源性休克重症病例早期、短程、大剂量皮质激素应用利大于弊。 4、机械性辅助循环 主动脉内气囊反搏术（IABP） 适应证：早期（46h）心源性休克，尤其是AMI较好 禁忌证：主动脉瓣关闭不全等大血管病变 严重心律失常 出血性疾病 终末期患者 体外反搏术 左心辅助泵