综合医院抑郁识别和治疗.ppt

综合医院抑郁和焦虑的识别与治疗选择The Identification and Treatment For Depressive disorders in General Hospitals乐清市人民医院心理科乐清市人民医院心理科冯建琴冯建琴2n n抑郁症是一种非常常见的精神疾患；终生患病率高达17%n n高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作n n抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用抑郁症的概况抑郁症的概况-13n n 从发病的年龄层次：从发病的年龄层次：18-4418-44岁时患病高峰期，岁时患病高峰期，6565岁岁以后逐渐减少以后逐渐减少n n 性别分布：年轻女性是主要罹患人群，患病率比性别分布：年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高同龄男性高2 2倍左右。倍左右。n n 抑郁症又是高复发性疾病抑郁症又是高复发性疾病 50-85%50-85%的重症抑郁症患者都可能存在的重症抑郁症患者都可能存在2 2次以上的抑郁次以上的抑郁发作发作 多次复发者，再次反复的概率也远远升高多次复发者，再次反复的概率也远远升高 一般情况下，有过一般情况下，有过2 2次以上病情复发的患者，再次反次以上病情复发的患者，再次反复的概率在复的概率在90%90%以上以上抑郁症的概况抑郁症的概况-2不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率5抑郁症病人的躯体症状睡眠障碍 98%疲乏 83%咽喉和胸部的紧缩感 75%食欲障碍 71%便秘 67%体重减轻 63%头痛 42%躯体疼痛 42%胃肠道症状 36%6继发于躯体疾病的抑郁障碍内科住院病人 16.84外科住院病人 10.64癌症住院病人 42脑中风病人 47心肌梗塞 45帕金森病 39糖尿病住院病人 40.43终末期肾衰透析病人 74.47血液病住院病人 357抑郁症若干共识已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰，情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的影响。在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰，才是真正的好医生许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症)躯体疾病构成心理社会应激(Stress)，使个体产生抑郁症-（反应性）抑郁症引起躯体疾病 实例：癌症、心脏病、溃疡病等躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状)抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫)抑郁症和躯体病可能的关系(2)11病态焦虑和正常焦虑的区别1.自主性，焦虑的起源2.紧张度，有寻求逃避的办法3.时间：持续性的障碍4.行为：关键评估的标准12综合性医院中的焦虑障碍表现-1一.与处境不相符的痛苦情绪体验自由漂浮式焦虑或无名焦虑、不祥的预感二.精神运动性不安 表情紧张、双眉紧锁、坐立不安、来回走动、震颤或发抖13综合性医院中的焦虑障碍表现-2三.躯体性焦虑1.呼吸系统症状：胸闷、气急、窒息感2.心血管系统症状：心前区疼痛、心慌、心悸、心律快3.消化系统症状：腹胀、嗳气、消化不良、腹泻、呕吐等4.神经系统症状：“麻电感”、大汗淋漓等5.肌肉运动系统症状：肌紧张、僵直感等6.睡眠障碍14欧洲精神障碍流行病学研究对21185位成人进行6个月调查，获得下列结果14.3的人一生中会患一种焦虑障碍，但大部分人没有寻求医学帮助37的心境障碍和26焦虑障碍患者在前12个月中求助于卫生服务仅一半重性抑郁症患者用过抗抑郁药，20只用了抗焦虑药因此，要鼓励患者就医15综合性医院就诊者的心理障碍（WHO15个中心的合作研究）ICD-10诊断诊断 15个中心平均值个中心平均值现症抑郁心境恶劣 10.42.1广泛性焦虑症 7.9惊恐障碍 1.1广场恐怖症 1.5酒依赖 2.7酒滥用 3.3神经衰弱 5.4心理障碍患者占就诊总数 24 严和骎、肖世富等 199616临床上，抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠，是“姐妹”症状1，21.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013您是否常见有这些您是否常见有这些 症状症状 的病人？的病人？过度担忧过度担忧神经系统症神经系统症状状(如眩晕、震颤如眩晕、震颤)大汗口干静坐不能呼吸急促 抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁症抑郁症睡眠障碍睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍注意力障碍易激惹精力减退精力减退门诊时门诊时门诊时门诊时焦虑症焦虑症17“神经衰弱”中抑郁症占多少？按照美国标准对按我国标准诊断为按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱神经衰弱”的的 病人进行再诊断：病人进行再诊断：A Kleimann:87%=抑郁症。6%=抑郁性神经症。张明园:70%=单相或双相抑郁症，10%=抑郁性神经症。杨权:58%=抑郁症。内科医生诊断为“神经症”的病人有42%=抑郁症抑郁症状生物心理社会模型心理因素心理因素边缘系统边缘系统边缘系统边缘系统下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑蓝斑等蓝斑等蓝斑等蓝斑等抑郁症的最抑郁症的最抑郁症的最抑郁症的最终共同通路终共同通路终共同通路终共同通路生物因素生物因素生物因素生物因素社会因素社会因素社会因素社会因素l l l lAdapted from Akiskal&McKinney(1978)抑郁症的治疗情况80-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好20抑郁障碍：治疗的目标治疗治疗减少减少/清除清除症状症状、体征体征恢复角色恢复角色功能功能减少复发减少复发/再再发的风险发的风险21抗抑郁剂治疗急性阶段诊断诊断诊断诊断每每每每1-21-2周的监测周的监测周的监测周的监测早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗第第第第6 6周的评估周的评估周的评估周的评估明显好转明显好转明显好转明显好转未显好未显好未显好未显好226 6周评定：明显好周评定：明显好继续治疗超过继续治疗超过继续治疗超过继续治疗超过6 6周周周周完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗4-94-9个月个月个月个月考虑维持治疗考虑维持治疗考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或增强治疗或增强治疗或换药或换药或换药或换药或咨询专家咨询专家咨询专家咨询专家是是否否236周评定：不好增加治疗或换药增加治疗或换药增加治疗或换药增加治疗或换药每每每每1-21-2周监测周监测周监测周监测第第第第1212周的评定周的评定周的评定周的评定完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗4-94-9月月月月考虑维持治疗考虑维持治疗考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或增强治疗或增强治疗或换药或咨询专家换药或咨询专家换药或咨询专家换药或咨询专家未显好未显好明显好明显好否否是是24抗抑郁、焦虑治疗1一.抗焦虑、抑郁药物治疗二.赛乐特的应用特点治疗作用及副反应25抗抑郁剂种类三环类氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平丙咪嗪5-羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺去甲肾上腺素和5-羟色胺自身受体激动剂米氮平 5-5-羟色胺重摄取抑制剂，如羟色胺重摄取抑制剂，如羟色胺重摄取抑制剂，如羟色胺重摄取抑制剂，如 氟西汀、舍曲林 帕罗西汀、氟伏沙明其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮26抗焦虑药物的种类苯二氮卓类奎唑酮类巴比妥类镇静药5羟色胺类抗焦虑药尤以赛乐特表现突出其他27选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIsw抗抑郁作用与TCAs相当w半衰期长，每日一次给药w缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用w副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安28赛乐特治疗过程中的副反应及应付方法1.胃肠道不适的处理2.失眠的处理3.二周有效的药物调节4.巩固治疗中，缺少情绪活动的调节5.长期治疗中如何减药/停药的问题6.与躯体疾病共同治疗的问题如何识别药物副反应与焦虑疾病的共存状况如何识别药物副反应与焦虑疾病的共存状况如何识别药物副反应与焦虑疾病的共存状况如何识别药物副反应与焦虑疾病的共存状况29小 结焦虑和抑郁是综合性医院的常见症状焦虑和抑郁是综合性医院的常见症状不及时识别会延误治疗不及时识别会延误治疗SSRIs类药是有效的治疗药物类药是有效的治疗药物帕罗西汀对抑郁伴焦虑的症状群疗效显著帕罗西汀对抑郁伴焦虑的症状群疗效显著